【RCOG指南】阴道助产分娩（2020）
2020年4月英国皇家妇产科协会发布Green-top第26号指南《阴道助产分娩》第四版。
指南总结
准备阴道助产
能避免阴道助产吗？
- 鼓励孕妇在产程期间获得持续支持，能降低阴道助产的需要。（证据等级A）
- 告知孕妇硬膜外麻醉可能增加阴道助产的需要，尽管其他麻醉技术这一可能性更小。（2020新，证据等级A）
- 告知孕妇与活跃期给药比较，在潜伏期硬膜外麻醉给药并不增加阴道助产风险。（证据等级A）
- 鼓励未接受硬膜外麻醉的孕妇在第二产程采用直立位或侧卧位，这一措施能降低阴道助产的需要。（2020新，证据等级A）
- 鼓励接受硬膜外麻醉的初产妇延迟1-2小时屏气，或可降低转位和中位阴道助产。（证据等级B）
- 在孕妇屏气时不要常规停止硬膜外镇痛，这增加孕妇疼痛，但并不降低阴道助产率。（2020新，证据等级A）
- 在降低阴道助产率方面，缺乏充分证据推荐任何一种特定的局部麻醉技术。（2020新，证据等级A）
- 缺乏充分证据推荐第二产程胎位异常中常规预防性徒手转胎位，以降低阴道助产风险。（2020新，证据等级B）
如何定义阴道助产？
- 采用标准化的阴道助产分类系统，有助于安全临床实践，专业医务人员间有效沟通和评审结局。（证据等级D）
何时该推荐或禁止阴道助产？
- 术者应知晓没有绝对的适应症，在所有情境中应进行临床决策。（证据等级D）
- 可疑的胎儿出血性疾病或骨折倾向是阴道助产的相对禁忌症。（2020新，证据等级√）
- 患有血液传播病毒感染的孕妇并非阴道助产的绝对禁忌症。（2020新，证据等级D）
- 胎儿头皮血采样或使用胎儿头皮电极并不是使用胎吸的禁忌症。（2020新，证据等级B）
- 术者应知晓，与产钳相比，早产孕妇使用胎吸存在更高的帽状腱膜下出血和头皮损伤。孕32周前禁用胎吸，在孕32+0周至36+0周之间慎用胎吸。（2020新，证据等级C）
安全阴道助产的必要条件有哪些？
- 安全阴道助产需要仔细评估临床情境，与孕妇和专业人员清晰沟通，和选择不同手术方式的专业知识。（证据等级D）
超声对于评估阴道助产有作用吗？
- 阴道助产前，当临床检查不确定时，可利用超声来评估胎头位置。（2020新，证据等级A）
- 缺乏充分证据推荐在第二产程常规使用经腹部或经会阴超声来判断胎头先露、俯屈和下降。（2020新，证据等级C）
尝试阴道试产前，需要获得那种类型知情同意？
- 孕妇需在孕期被告知阴道助产，尤其是头胎时。如果她们表示有特别的限制或偏好，此时最好在产前向更有经验的产科医师汇报。（证据等级√）
- 阴道助产前，应向孕妇获取口头知情同意，并做好书面记录。（证据等级√）
- 如有指征进行中位或转位分娩，应在既定的临床情境和术者经验下，比较第二产程剖宫产和阴道助产的各自利弊。应在手术室进行阴道助产试产，并行书面知情同意。（2020新，证据等级√）
进行阴道助产
谁应该完成阴道助产？
- 阴道助产应有具备完成该手术和处理并发症的知识和技能的术者完成。（证据等级D）
- 对于产科培训者，开始阴道助产前，应首先掌握阴道自然分娩。（证据等级√）
- 确保产科培训者接受适当的胎吸和产钳训练，包括理论知识，模拟训练和指导下的临床实操。（2020新，证据等级√）
- 复杂的阴道助产应由有经验的术者完成，或在其直接指导下完成。（证据等级D）
谁能够指导阴道助产？
- 能够胜任中位助产的有经验术者应全程指导所有转位或中位阴道助产。（证据等级D）
在哪里进行阴道助产？
- 非转位低位和出口阴道助产失败可能性低，大部分手术能在产房安全进行。（2020新，证据等级C）
- 失败风险高的阴道助产应被看作试产，须在能够进行即刻剖宫产的场所完成。（证据等级C）
阴道助产应该选择哪种器械？
- 术者应选择最适合临床情况和技能水平的器械。（证据等级√）
- 术者应知晓产钳和胎吸各有利弊，单一使用胎吸的失败可能性更高，但产钳对母体的会阴损伤更大。（2020新，证据等级A）
- 术者应知晓软杯胎吸失败率更高，但新生儿头皮损伤的发生率更低。（2020新，证据等级A）
- 转位的分娩应由有经验的术者完成。器械的选择由临床情境和术者的专长决定，这些选择包括Kielland转位产钳，徒手转胎位后胎吸或产钳，转位胎吸。（证据等级C）
何时应该停止胎吸助产，胎吸停止后如何进一步处理？
- 由有经验的术者正确放置胎吸位置，每次以中等力道牵拉后胎头没有进行性下降时，应停止胎吸。（2020新，证据等级√）
- 大部分胎吸病例中，至多需要3次牵拉将胎头分娩至会阴处，仍需要3次轻柔牵拉帮助胎头自会阴娩出。（2020新，证据等级√）
- 如果在头两次胎吸牵拉时只有小幅度下降，术者应考虑到是否手术器械选择不当，错误判断胎位或存在头盆不称。经验欠缺的术者应停止手术，尝试第二种方式。有经验的术中应重新评估临床发现，或改变方式，或停止操作。（2020新，证据等级√）
- 胎吸过程中出现两次脱杯，应停止操作。经验缺乏的术者应在首次脱杯后向上级请示，确保孕妇有最高的阴道助产成功率。（2020新，证据等级√）
- 使用胎吸时推荐快速给予负压，能够减少操作时间，且在母儿结局方面无差异。（2020新，证据等级√）
- 序贯使用阴道助产器械增加新生儿损伤风险。然而，术者应权衡胎吸失败后剖宫产风险和胎吸失败后产钳风险。（证据等级B）
- 产科医师应知晓胎吸失败后分娩和/或序贯使用手术助产器械增加新生儿发病率，出现该情况时应通知儿科医生到场确保适当处理新生儿。（证据等级√）
- 产科医师应知晓序贯使用手术助产器械增加产科肛门括约肌损伤风险。（2020新，证据等级C）
何时应该停止产钳助产，产钳停止后如何进一步处理？
- 出现上钳困难，钳柄对合不易或中等力道牵拉下胎头无进行性下降时，应停止产钳助产。（2020新，证据等级B）
- 倘若轻柔牵拉下转位不易时，应停止转位产钳助产。（2020新，证据等级B）
- 由有经验的术者正确放置产钳，三次牵拉后胎儿仍无法即刻分娩时，应停止产钳助产。（2020新，证据等级B）
- 如果在前一次或两次产钳牵拉时只有小幅度下降，术者应考虑到是否手术器械选择不当，错误判断胎位或存在头盆不称。经验欠缺的术者应停止手术，尝试第二种方式。有经验的术中应重新评估临床发现，或改变方式，或停止操作。（2020新，证据等级√）
- 产科医师应知晓产钳失败后分娩增加潜在新生儿发病率，出现该情况时应通知儿科医生到场确保适当处理新生儿。（2020新，证据等级√）
- 产科医师应知晓产钳失败后剖宫产中胎头深嵌风险增高，应准备好采用已知的手法娩出深嵌胎头。（2020新，证据等级√）
阴道助产中，会阴切开在产妇盆底疾病有什么作用？
- 准备阴道助产前，应与孕妇沟通会阴侧切事宜。（2020新，证据等级√）
- 在缺乏强有力的证据支持阴道助产时常规或限制性会阴切开的情况下，会阴切开的决定应根据当下的临床情境和孕妇偏好。更强的证据支持对于初产妇和产钳助产，阴道助产中会阴侧切能够预防产科括约肌损伤。（2020新，证据等级B）
- 在胎头下降达会阴体时进行会阴侧切，侧切角度为60°。（2020新，证据等级B）
阴道助产术后护理
是否应给予预防性抗生素？
- 阴道助产后，应预防性静脉使用单剂阿莫西林克拉维酸钾，与安慰剂相比，预防性抗生素应用能够显著降低确诊的或可疑的母体感染。（2020新，证据等级A）
是否应需要预防性抗凝？
- 阴道助产术后重新评估产妇静脉血栓风险和预防性抗凝的需要。（证据等级D）
产后应给予何种止痛药?
- 排除禁忌症后，产妇应常规给予非甾体类解热镇痛药和扑热息痛。（证据等级D）
产后膀胱护理时有什么注意事项？
- 孕妇应被宣教尿潴留风险，并告知产后排空膀胱的重要性。（2020新，证据等级√）
- 应观察第一次排尿的时间和排尿量，并书面记录。（2020新，证据等级C）
- 如果怀疑尿潴留，应测量残余尿。（2020新，证据等级√）
- 推荐在手术室硬膜外麻醉下进行阴道助产的产妇产后留置导尿预防尿潴留。拔除尿管的时间参照机构常规。（2020新，证据等级√）
- 向产妇提供物理治疗为主导的治疗策略，以降低产后3月尿失禁风险。（证据等级B）
如何降低产妇罹患心理疾病？
- 共同制定决策，良好的沟通和持续积极的产时和产后支持能够潜在降低产后心理疾病风险。（2020新，证据等级√）
- 产妇出院前和她回顾阴道助产的指征、并发症的处理，沟通日后分娩的建议。最佳的实践是由实施手术的产科医师沟通。（证据等级√）
- 向经历创伤性分娩，并愿意分享经历的产妇提供建议和支持。分娩伴侣的影响也应被考虑。（2020新，证据等级√）
- 将产后1月存在持续性创伤后应激障碍（PTSD）的产妇根据NICE指南PTSD建议，转诊至专科。（2020新，证据等级D）
对于日后分娩应提供什么信息？
- 告知产妇阴道助产后再次分娩，有很高可能性阴道自然分娩。（2020新，证据等级B）
- 个体化处理三度或四度会阴损伤，或盆底疾病的产妇。（证据等级√）
管理事宜
阴道助产后应完成何种类型书面记录？
- 阴道助产的书面记录应详细包括临床评估、决策和手术步骤；产后处理计划和有关再次妊娠的有效咨询。推荐采用标准化格式。（2020新，证据等级√）
- 所有阴道助产后应进行脐动、静脉血液分析，并书面记录。（2020新，证据等级√）
- 发生包括阴道助产失败、严重产后出血、产科肛门括约肌损伤、肩难产和严重新生儿并发症的不良结局时，应启动不良事件报告，作为有效风险管理流程的一部分。（2020新，证据等级√）
如何应对严重不良事件？
- 产科医师应确保持续不断对产妇、新生儿和家庭的关爱最为重要。（2020新，证据等级√）
- 产科医师应负有坦白的责任，当错误发生时有专业的义务向患者坦诚。（2020新，证据等级√）
- 产科医师应负责不良事件报告和机密调查，并参与常规的回顾和评审。他们应对回顾的结局进行有建设性地反馈，采取必要的步骤提出任何问题，必要时采取进一步限制令。（2020新，证据等级√）
- 当严重不良事件发生时，产科机构应向孕产妇及其家庭和医务人员提供安全和支持流程。（2020新，证据等级√）
点击链接下载指南全文。
（编译 王伟琳）
