题图来自 pixabay
本文主要包括
甲亢是什么？
甲状腺功能评估
甲亢的筛查
甲亢的诊断方法
甲亢的病因确定
甲亢是什么？
甲状腺是脖子底部的蝴蝶状腺体，正好在喉结的下面。甲状腺对健康有巨大影响，人体新陈代谢的每个方面都受到甲状腺激素的调节。
甲状腺示意图，来源：Mayo Clinic
当甲状腺分泌过多的甲状腺素时，就会发生甲状腺功能亢进，简称甲亢。甲亢可以加速身体新陈代谢，导致的症状主要包括焦虑、情绪不稳、虚弱、震颤、心悸、不耐热、出汗或增加、无法解释的体重减轻。这种情况称为显性甲亢。
其他有些患者几乎没有临床甲亢症状，唯一的生化异常是血清促甲状腺激素（TSH）浓度低，这种情况称为亚临床甲亢。并不是所有的甲亢都会引起甲状腺肿大。
甲状腺功能评估
垂体促甲状腺激素（TSH）调节甲状腺激素T4（甲状腺素）和T3（三碘甲状腺素）的分泌。TSH的分泌又受到甲状腺激素的负反馈调控。血清游离T4浓度发生非常微小的变化，就可导致血清TSH的浓度反向地大幅改变。
所以，甲状腺功能可以通过以下1项或多项检测评估：
当机体处于稳态且没有垂体或下丘脑疾病时，最适合用来评估甲状腺功能的指标是血清TSH。不过一些患者的垂体和下丘脑功能状态可能难以确定，因此许多患者仍必须直接测量血清甲状腺激素水平。
甲亢的筛查
“筛查”是指为存在甲状腺疾病风险但尚不确定是否患病的对象检测甲状腺功能。UpToDate认为，在表面上无症状的患者中筛查甲状腺功能的性价比仍有争议。
如果因为种种原因决定进行筛查，第二代和第三代血清TSH测定的敏感性和特异性均高于血清游离T4检测。在评估无症状人群时，为节约成本，可使用以下筛查步骤：
- 血清TSH低——加用游离T4和T3检测，以确定甲亢程度
在评估疑似甲状腺功能异常的患者时，该策略需要做出两点修正：
- 如果怀疑有垂体或下丘脑疾病（如年轻女性闭经和乏力），那么需同时测量血清TSH和游离T4。
- 如果患者存在明确的甲亢或甲减症状，那么即使TSH的结果正常，我们也会检测血清游离T4。
甲亢的危险因素包括：
- 家族病史，尤其是Graves病
- 女性
- 某些慢性疾病的个人病史，例如1型糖尿病，恶性贫血和原发性肾上腺功能不全
目前没有高质量的证据证明甲亢高危人群需要在无症状时筛查甲亢。
甲亢的诊断方法
如果怀疑甲亢，除一般体格检查外，可以通过血液检查进行诊断：
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显性甲亢：低血清TSH、高游离T4和/或T3浓度
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T3中毒：低血清TSH、仅存在很高的血清T3，偶尔可有正常的血清T3和游离T4水平，但血清游离T3升高。往往发生在甲亢病程早期，症状相对较少。
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T4中毒：低血清TSH、血清游离T4较高、T3正常。
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亚临床型甲亢：低血清TSH，血清游离T4、T3和游离T3正常。
甲亢的患者可能有其他的非特异性的检查结果。例如，往往血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇浓度低，但在治疗后会升高。此外，可能会有正细胞正色素性贫血、血清碱性磷酸酶和骨钙素浓度可能很高。
以下几种情况可能漏诊或误诊为甲亢：
1. 甲状腺功能正常的高甲状腺素血症：可能导致血清总T4浓度高而T3浓度正常，可能会被误认为是甲亢。
2. 低血清TSH、正常的游离T4和T3浓度，除亚临床型甲亢外，还有可能是其他原因：
- 中枢性甲状腺功能减退症
- 非甲状腺疾病
- 甲亢正在康复患者
- 妊娠期血清TSH“生理性”降低
- 老年人下丘脑-垂体-甲状腺轴调定点发生改变。
3. 摄入生物素造成的分析干扰。如果甲状腺检测采用生物素-链亲和素系统，摄入5-10mg生物素可导致结果并不准确。
对于低血清TSH、游离T4和T3浓度正常的住院患者，应在4-8周内重新评估，以明确低血清TSH是由非甲状腺疾病还是真正的甲状腺功能障碍引起的。
甲亢的病因确定
一旦确诊甲亢，就应确定其具体病因。多种疾病都可引起甲亢，正确识别病因至关重要，因为病因决定了甲亢的治疗方式。
可能引起甲亢的疾病主要有：Graves病、桥本甲状腺毒症、毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿、自主功能结节、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、摄入外源性甲状腺激素或甲状腺激素异位生成。
根据患者的表现，病因可能很明显：新发眼病、甲状腺增大但无结节以及中至重度甲亢的患者为Graves病。
然而，如果根据临床表现不能明确诊断，则需要诊断性试验，具体项目包括：
1. 测定促甲状腺素受体抗体（TRAb，也称为TSI、TBII或TBI）。首先进行此项检测，抗体阳性则可确诊Graves病；抗体阴性，则进行下面两项检测；
2. 确定放射性碘摄取量；对于符合或疑似为结节性甲状腺疾病的非妊娠期患者，初始检查是放射性碘摄取量。对于此测试，患者需要口服一小剂量的放射性碘，查看甲状腺中会吸收多少。
- 放射性碘的高摄入量表明甲状腺分泌的甲状腺素过多。最可能的原因是Graves病或甲状腺功能亢进结节。如果患有甲状腺功能亢进症，并且放射性碘摄入量低，则表明腺体中存储的甲状腺素正在渗入血液，这可能意味着患有甲状腺炎。
3. 通过超声测定甲状腺血流量。超声检查可能比其他检查更好地检测甲状腺结节，并且没有任何辐射。
有时，甲状腺检查异常，可以提示特定的诊断：
- 如果TSH低，仅有血清T3高（游离T4浓度正常），患者最可能为Graves病或自主功能性甲状腺腺瘤。
- 如果TSH低、游离T4高而T3正常，患者可能为甲亢合并非甲状腺疾病、胺碘酮诱发的甲状腺功能障碍或外源性T4摄入。
- 如果游离T4和T3升高，而血清TSH正常或升高，应测定血清α亚单位和进行垂体MRI检查，评估分泌TSH垂体瘤的可能。
参考资料：
UpToDate - 甲状腺功能亢进的诊断
UpToDate - 甲状腺功能的实验室评估
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hyperthyroidism/diagnosis-treatment/drc-20373665
