图源 Google
痛风是一种很常见的病症，但是也存在很多的疑问，比如，痛风患者一定要严格限制饮食吗？听说降尿酸药的风险挺高，需要一直吃吗？血尿酸控制在什么水平比较合适呢？主要参照美国内科医生学会2017年痛风临床实践指南以及中国2018年痛风专家共识的意见，同时，关于降尿酸药物使用的部分，我们参考了美国风湿病学会2020年刚刚发布的【痛风治疗】新指南，一希望大家对痛风有更多的了解。文｜郝希纯
本文主要包括：
痛风是什么？
痛风的风险因素有哪些？
如何诊断和治疗痛风？
痛风是什么？
痛风是一种炎症性疾病。主要原因是由于体内嘌呤代谢异常引起的高尿酸血症以及过度的尿酸盐晶体沉积所引起的。尿酸盐晶体可以沉积在关节（包括关节囊，关节软骨等）、韧带，骨、肾脏等。
急性痛风的发作主要表现为关节肿胀和疼痛。
痛风的发病非常常见，按照人口发病率算，美国为3.9%，中国为1.14%，也即中国痛风病人超过1400万。
高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，无高尿酸血症就不会有痛风，另一方面，有高尿酸血症也不一定有痛风。另外也要注意，1/3的痛风患者急性痛风发作期，血尿酸是正常的，但是急性期后往往都是升高的。
高尿酸血症与下面疾病密切相关，主要原因是尿酸盐晶体沉积引发的。比如关节炎、关节畸形、冠心病、脑卒中、糖尿病、肾功能不全（尿毒症）等。
痛风的风险因素有哪些？
以下是痛风的主要风险因素，需要加以注意和避免：
- 肥胖或者超重；
- 高血压；
- 饮酒；
-
嘌呤含量高的食物：饮食中富含肉类和海鲜，红肉、内脏肉和某些海鲜，例如an鱼，沙丁鱼，贻贝，扇贝，鳟鱼和金枪鱼，这些都属于嘌呤含量高的食物，而嘌呤会分解成尿酸；
-
服用利尿剂（一种药物，比如呋塞米，氢氯噻嗪）；
-
高果糖的饮食或饮料等：注意这里说的是果糖，一般水果和蜂蜜中的果糖含量丰富。
如何诊断和治疗痛风？
痛风的诊断主要依靠三个方面，症状、实验室化验、影像学检查。目前采用的是2015年美国风湿学会的标准，这三项里面又细分不同的小项，然后并赋予不同的分值，总分超过或者等于8分，即可诊断为痛风。
痛风的治疗主要包含两个方面，一个是非药物治疗，另外一个是药物治疗。
痛风的非药物治疗主要是饮食和运动疗法。美国内科医生学会在新指南里也得出了3点结论：
-
没有足够的证据表明，饮食疗法可以减轻痛风症状或者发作，这里的饮食包括饮食添加剂，也就是所谓的保健品。
- 对于痛风病人，专门的痛风饮食，包括限制红肉、贝壳类海鲜，增加蔬菜、低脂奶制品，樱桃摄入，与普通的限酒和减体重饮食比较起来，在降低尿酸水平上，前者没有明显的优势。简单来说，就是痛风患者，限制酒精摄入和一般不会太增肥的饮食就可以了，无需特别去调整怎么吃。
- 另外有5项随机对照试验表明，传统中医药，包括针灸，对缓解痛风的症状无效。
痛风的药物治疗，主要是两类，一类是急性发作时候的抗炎药；一类是控制尿酸的降尿酸药。
抗炎药：美国内科医生学会（ACP）建议采用皮质类固醇激素、非甾体类抗炎药、或者秋水仙碱治疗急性痛风发作。如果是采用秋水仙碱的话，建议采用小剂量。
降尿酸药：关于降尿酸治疗，2020年新指南，做出了很多更新，以下建议均来源于新指南。
在说具体建议之前，我们需要了解两个术语，强烈推荐（Strongly recommend）和有条件推荐（Conditionally recommended）。
所谓强烈推荐一般是指，采用这个治疗建议的时候，病人获益大于风险，背后的证据质量高，成本可控和资源获取容易，医生应该首先采用这类治疗建议。当然也有证据质量低的时候，而给与了强烈推荐的情况，这不多见。
所谓有条件推荐，采用这个治疗建议的时候，病人获益和风险不确定，利弊不明确，背后的证据质量低或者极低，成本不可控和资源获取难，医生使用这类建议时，需要谨慎，需要充分和患者沟通交流，告知相关风险。
关于降尿酸治疗，新指南的观点如下：
1）这3种情况，需要启动降尿酸治疗（强推荐）：皮下痛风石1个以上（包括1个）；痛风引起的影像学改变证据；频繁的痛风发作（频繁是指一年发作2次及以上）；
2）对于之前只发作过1次，并且现在发作也不频繁的痛风（1年小于2次），有条件推荐推荐启用降尿酸药（有条件推荐），所以对这类病人，我们需要和病人好好商量，一起决策要不要使用降尿酸药。
3）对于无症状的高尿酸血症人群，启用降尿酸药治疗的建议等级是有条件推荐。也就是说，对那些从来没有发作过痛风的，只有血尿酸高，使用降尿酸药的证据不强，获益不一定大于风险，启动治疗需要谨慎。
4）对于所有痛风病人，别嘌呤醇优于非布司他，包括患有中到重度的慢性肾脏疾病的人群（强推荐）。
5）不管是别嘌呤醇还是非布司他，都建议从小剂量开始，而不是高剂量开始（强建议）。
6）建议在使用降尿酸药同时，使用抗炎药，预防痛风发作，且建议使用3-6个月，这里的抗炎药指的是皮质类固醇激素、非甾体类抗炎药、或者秋水仙碱（强建议）。
7）对于所有接受降尿酸治疗的病人，需要采用“治疗达标”（Treatment to Target）策略（强推荐）。这里的治疗达标是指血尿酸需要小于6mg/dl，即357umol/l；
8）对于是否需要终身服用降尿酸药，给出的建议等级是有条件推荐。也就是效力等级不高，所以让病人终身服用降尿酸药的决策需要慎重。
9）对于亚裔人群和非裔美国人，建议在使用别嘌呤醇之前检测基因HLA-B 5801(有条件推荐)。这里需要注意是有条件推荐，并不是强烈推荐。另外，对于中国人，有这个基因的人群占比是7.4%，而白人是百分之0.7%，也就是绝大部分中国人也没有这个基因。
10）如果有心血管病，建议那些已经在服用非布司他的人，可以选择其他降尿酸药（有条件推荐）。
关于痛风治疗的效果评估，目前尚没有研究说明，到底多久需要复查尿酸或者需不需要复查尿酸。
关于何时停止抗尿酸治疗，目前也是不确定。虽然有一项队列研究说，治疗5年后，如果血尿酸水平在416 μmol/L以下，且每年的血尿酸水平都维持在这个水平，可以停药。
上述内容，仅供一般健康教育用途，不能代替医生处方和诊疗，如有相关问题，请和医生联系。
编辑：可友健康小戴
参考来源
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4947e/1.4.html
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gout/symptoms-causes/syc-20372897
https://www.cdc.gov/arthritis/basics/gout.html
Management of Acute and Recurrent Gout. Ann Intern Med. 2017;166:58-68. doi:10.7326/M16-057.
