从正畸学视角看松动牙的拔与留——施捷主任医师
作者：北京大学口腔医院 施捷
由于目前我国成人牙周病的高罹患率和对口腔卫生维护意识的欠缺，作为口腔医师在临床工作中经常遇到患者主诉牙齿松动的情况，也不得不面对松动牙的去留抉择以及一系列相关处置。以往关于“松动牙的拔与留”话题，牙槽外科、牙体牙髓科、牙周科医师常有讨论，各有见解，下面我们则重点从正畸学科的视角讨论一下如何看待松动牙的去留问题，以及抉择之后许多更为关键和复杂的后续处理注意事项，希望能为各位同仁提供更多有价值的临床思考角度和研究探索方向。
首先明确一点，尚未经过牙周基础治疗的松动牙不在正畸治疗考虑范围之内，尚未经过牙周治疗的牙周炎患牙即使不松动也不在正畸治疗考虑范围之内！经过牙周基础治疗后患牙松动的常见原因有两个方面：其一，牙槽骨吸收破坏严重，剩余的牙周支持组织量不足以维持其正常的功能；其二，牙周炎症控制可，但是存在咬合创伤。 对于牙槽骨吸收破坏严重，剩余支持组织不足以维持正常功能的松动牙 ①如果炎症控制不佳、牙周牙髓联合病变范围有侵害邻牙的趋势、不存在健康的牙周膜，那么就跟正畸治疗说再见，设计拔除及局部位点保存；②如果炎症控制可、牙周牙髓联合病变愈合、仍存在健康的牙周膜，那么就请到正畸的“碗”里来！ 对于经过牙周基础治疗后炎症控制可，但存在正中、前伸、侧方咬合干扰的松动牙 建议保留，至少应选择试保留。之所以把这些患牙请到正畸的“碗”里来，是因为解除咬合创伤是正畸学的优势和强项。研究证实，在炎症控制良好的情况下去除咬合创伤，不仅能降低牙周患牙松动度，还对其牙周支持组织的远期稳定大有裨益。正畸医师对于牙周炎患者开始进行正畸治疗的时机和准入状态需要有准确的把握。牙周炎患者正畸前一定要经过系统的牙周治疗以消除炎症。
牙周基础治疗包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治和根面平整。理想的炎症控制状态是指，患者口腔卫生维护好，菌斑指数（PI）＜25%，牙龈探诊不出血，牙龈出血指数（BI）为0或1；探诊深度（PD）＜4 mm。由于亚洲人群的牙龈特点，BI全部控制在2以下是相对困难的，尤其是牙周治疗前炎症破坏严重的情况。有研究证实经过完善的牙周基础治疗尚存在BI为2的位点,正畸加力可以维持良好的炎症控制；但是BI≥3时不可以进行正畸加力。
对于牙周基础治疗后PD仍然＞4 mm的位点，是否需要在正畸加力前完成牙周手术，不能一概而论。有多壁骨袋的患牙可在正畸前进行植骨手术，仅为改善支持骨外形的修整手术则可以考虑在正畸结束后再选择性进行。关于牙周手术时机，需要正畸医师与牙周医师会诊决定。
在牙周基础治疗完成后，针对仍然存在深牙周袋的炎症控制不佳位点是否进行牙槽骨手术，要充分考虑咬合改建对局部炎症控制的权重，需要逐个位点进行分析。如果该位点咬合创伤明显，或者正畸治疗牙齿移动后咬合关系将会得到明显改善，则优先考虑进行正畸牙齿移动；反之，如果该位点无明显咬合创伤，咬合较好，那么咬合改建对于该位点牙周状况改善的权重相对低，则考虑在正畸前进行牙周手术。
此外，还需要考虑正畸设计患牙的移动方向。如果正畸移动对牙槽骨改建有利，如向远中直立有近中角形骨吸收的磨牙，可以先进行正畸移动；如果要将患牙移动至骨缺损区域，则需先进行牙周植骨手术。对于骨形态不良、牙周袋较深、需要进行补偿性修整去骨的位点，出于对牙槽骨量的保护，在密切的牙周维护下先进行牙齿移动，牙周手术最好推迟到正畸完成、新的咬合关系建立之后再进行评估。
决定保留的松动牙如何处置
——正畸“碗”里有啥“菜”？
正畸能为保留松动牙做什么，决定留下松动牙后有哪些相应的正畸处置呢？牙周病患牙剩余牙周组织条件越好，正畸“碗”里可选的“菜”就越多。对于因存在咬合创伤而出现松动的情况，关闭前牙病理性移位间隙，恢复邻接点，解除咬合创伤，直立前倾的磨牙，解除拥挤，去除口腔卫生维护死角。这些正畸移动可以帮助建立正常邻接点、使咬合力均匀分布、促进口腔卫生维护、为后续种植和修复治疗创造良好条件，在降低牙周病患牙松动度的同时，也为牙周支持组织的远期稳定创造了优势条件和基础。牙周炎患牙在炎症控制的基础上，通过完善的正畸治疗，移动患牙以解除拥挤、关闭散隙、改善咬合关系，消除咬合创伤，达到长期稳定的效果，是牙周-正畸联合治疗追求的目标。
牙周病患牙进行矫治设计时应有以下注意事项：①尽量减少患牙移动的距离，慎重考量是否需要减数治疗以及减数牙齿的位置；②简化患牙移动的方式，避免牙齿受到复杂的、过大的矫治力，尽量避免复杂的转矩移动；③根据患牙牙周组织情况可折中治疗设计，不过度强化支抗和转矩的控制，尤其是后牙存在根分歧病变和前牙牙槽骨高度不足根长1/3时；④避免长期复杂的正畸治疗，设计切实可行的治疗方案和治疗目标，缩短矫治疗程。切实可行的矫治目标是指去除咬合创伤，使咬合力分布均匀合理，牙周患牙之间具有良好的邻接关系；在功能稳定和美学之间的博弈中，不要盲目地把美学放在优先位置，毕竟由于复杂正畸设计或远距离移动而导致患牙脱落，美学也将不复存在。缩短疗程可以从矫治计划的设计、矫治器的选择和运用等方面来考虑，针对每一例不同牙周破坏程度的患者，选择最简单的矫治装置、使用最短的治疗时间，最有效地解决其主要问题，决不能简单理解成加大正畸力、提前结束、不做保持以缩短疗程。我们可以通过病例一了解牙周病患者的正畸设计原则以及注意事项，见图1~图2。
病例概况 患者主诉希望尽快种植修复缺失的上前牙。临床检查示11、46缺失，左侧磨牙中性偏远中，前牙段拥挤。X线检查显示，牙槽骨普遍吸收至根中1/3，下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3。治疗设计为正畸后46种植，减数牙周病损最重的41、43以解除下牙列拥挤（图1~图2）。
治疗要点解析 患者因为缺失上前牙希望尽快种植右上中切牙以解决前牙美学问题，如果选择种植修复11，则即使上牙列选择减数，上颌中线仍然无法得到完全纠正。与患者进行充分沟通，患者接受上颌中线偏斜无法完全纠正的前提下，放弃既减数又种植的方案，选择尽可能保留天然牙。下牙弓减数牙周病损最严重、骨内根长最少的41和43。治疗后咬合力分布均匀合理，邻接关系良好。
在牙周病患者的矫治器选择方面，以往教科书和文献多强调使用固定矫治器的治疗原则和要点，这并不是说只能使用固定矫治器。在牙周基础治疗后菌斑控制良好的情况下，可以根据牙槽骨剩余情况对患牙施加适宜的正畸力，能够施加这一适宜正畸力的矫治器和矫治装置都可作为牙周病患者的正畸治疗工具。正畸医师作为治疗的主导，根据矫治设计选择相应的工具，而不应被工具所束缚。发挥每种工具的优势并规避其劣势，联合使用多种工具，或在每个矫治阶段使用不同的工具，只要能够实现矫治设计、完成治疗目标都是可行的。隐形矫治器因其美观的特点和相对舒适的矫治过程，越来越多的被广大患者所关注和接受。对于牙周患者的正畸治疗，隐形矫治具有便于患者清洁和牙周医师定期维护的优点，有预判矫治进程、提前做好规划的优点，有组牙支抗的优点，同时也存在矫治控制的薄弱项，存在摘戴瞬时力度的控制、矫治器边缘设计、附件设置等难点。需要正畸医师针对患者进行个性化矫治设计，以最大限度地发挥其优势而规避劣势。关于牙周病患者的矫治器选择考量如病例二所示，见图3~图4。 病例概况 患者主诉关闭前牙间隙，由于工作性质希望使用隐形矫治。临床检查示磨牙安氏Ⅰ类，前牙病理性移位散在间隙。X线检查示牙槽骨普遍吸收至根中1/3，后牙牙槽骨吸收至根尖1/3。治疗设计牙周基础治疗加4个象限后牙牙周手术，术后评估后选择隐形矫治器（图3~图4）。
治疗要点解析 在牙周炎症控制良好的条件下，给予牙周炎患牙适宜的矫治力。患者4个象限后牙段行牙周手术，仅右下区段具备植骨条件进行引导骨再生（GBR），另外3个象限仅行骨外形修整手术。术后隐形矫治设计，术区牙齿在治疗前半程不移动，既帮助了牙周术后的稳定，又突出了组牙支抗的设计优势。在治疗全程中患者的口腔卫生维护和牙周医师定期的复查治疗均可无障碍进行。治疗后面型美观咬合改善，牙周术中未植骨的区域都表现出了牙槽骨的明显改建。
对于牙槽骨吸收破坏严重的病理性移位患牙，如果选择保留，可采用“牙龈环切加正畸压低”方法。临床常见前牙病理性移位的牙周病患者，希望通过正畸既解决唇向散开畸形，又达到增加支持组织的目的。由于生物学宽度的存在，单纯正畸移动牙齿不会产生附着水平的改变。如果离断牙槽嵴顶纤维，去除这些纤维对牙槽嵴顶的牵制作用，在正畸压入的过程中，随着牙齿向根方移动，牙槽嵴顶在没有纤维的牵拉限制作用下不会随之吸收；如此一来，牙齿向根方移动，而牙槽嵴顶不吸收、不向根方移动，牙槽嵴保持原有高度，相对于被压入的患牙，牙槽嵴顶高度就增加了。经过牙龈环切的牙周病患牙在正畸结束后支持组织量增加，使这些患牙在唇舌肌力不平衡的状态下增加了本身支持的对抗力量，对牙槽骨改建起到了较好的促进作用，减少了复发的机率。需要注意的是，上述理想的治疗结果是建立在良好的口腔卫生维护和炎症控制基础之上的。以下病例进一步展示了牙龈环切配合正畸压低的临床应用，见图5~图7。
该病例为牙龈环切配合正畸压低保留重度牙槽骨吸收病理性移位的牙周病患牙。经牙龈环切的牙周病患牙在正畸结束后支持组织量增加，使这些患牙在唇舌肌力的不平衡中增加了本身支持的对抗力量，对牙槽骨改建起到了较好的促进作用，减少了复发的机率。需要注意的是这一结果是建立在良好的口腔卫生维护和炎症控制基础上的（图5~图7）。
大家可能觉得奇怪，已经决定要拔掉的牙齿，正畸怎么还有治疗方法呢？答案是肯定的，对于牙槽骨吸收破坏严重决定拔除的牙周病患牙，可以采用“截冠加正畸伸长”的方法有效保留牙槽骨，并实现垂直向牙槽骨及牙龈组织增量，不仅使后续种植修复成为可能，而且能够创造更为理想的软硬组织条件。随着种植修复在牙周病患者中广泛开展，对于有种植需求的患牙，更应着眼于有助牙槽骨外形改建的正畸移动。目前牙槽嵴水平骨增量技术较多，通常采用引导性组织再生和骨移植技术联合应用，临床效果比较理想。但是对于重度牙槽嵴高度不足的重建病例，尤其是需要垂直向骨增量的情况，仍缺乏有效且确定的手段。从长远的角度看，保留牙槽骨可能是更为可持续发展的思路。通过正畸移动的方式，从增加骨组织量和改善牙周支持组织外形条件的角度出发，创造出更佳的骨和牙龈条件，再以种植方法修复牙周病患牙，可以达到更加稳定的远期效果。选择有利于改善牙槽骨外形的正畸移动方式，尤其是可以在垂直向给予牙槽嵴骨增量的移动方式，是正畸治疗相对于其它治疗来说独特的优势。对于牙槽骨吸收严重、保留无望、后期选择种植修复的牙周病患牙，正畸伸长的目的是垂直向牙槽骨增量，为种植创造骨条件。所以对于此类患牙的矫治原则为正畸伸长采用轻力缓慢进行；伸长力控制在不超过20g，加力间隔4~6周，伸长量和疗程取决于种植需求和牙周组织反应。最后用截冠加正畸伸长病例供大家了解该方法的治疗过程及效果，见图8~图9。
该病例展示了前牙区和磨牙区通过截冠加正畸伸长促进牙槽骨垂直向骨增量的方法（图8~图9）。
松动牙的正畸治疗确实是临床中难度较大、风险较高的课题。正畸医师必须要明确的是，正畸治疗及保持的全过程都应该在良好的牙周炎症控制下进行！去除咬合创伤要量力而行，在无法通过正畸移动增加局部牙槽骨高度和宽度的时候，要让患牙牙根尽量待在现有的牙槽骨范围内。正畸-牙周联合治疗需要两个学科的通力协作，建立会诊和病例讨论机制，建立跨学科平台教学模式，建立临床及基础研究联合团队，以期为广大牙周病患者提供更优的医疗服务。
施捷主任医师
施捷，北京大学口腔医院正畸科，主任医师，副教授，硕士研究生导师。1998年毕业于北京医科大学口腔医学系，获医学学士学位；2002年获北京大学口腔医学院正畸专业博士学位；2002年起在北京大学口腔医学院正畸科从事医教研工作。2014年2月至2015年8月在美国哈佛大学牙医学院福赛斯研究中心进行访学，深入研究牙周炎正畸牙齿移动机制。任中华口腔医学会口腔正畸专委会青年委员。先后参加多项国家自然科学基金、科技部攻关计划等科研项目，获得多项北京大学口腔医学院新技术新疗法重点项目及教学改革基金。1998年开始参与《中华口腔正畸学杂志》的编辑工作。
第387期03~05版
（本期编辑：CMT佳境）
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