萧瑟秋风今又是——冠脉支架集采简评

10月16日医保局披露出首个高值耗材冠脉支架国家集采方案，11月5日上午在天津医保局主持下，现场报价、开标。不出所料，此次价格大幅跳水，一直给人印象昂贵的冠脉支架，10个拟中选产品，不管进口国产，价格都从万元水平降低到数百元。

    一、招采结果

集采行为本质是医院、医生，将高值医疗耗材的使用决策权，让渡给国家医保进行统一筹划，依靠107万支巨大的采购量及回款保证，从而与厂家谈判获取优惠价格。

此次基本上再现了2018年12月份首轮药品4+7集采时的惨烈场景。11家企业26个品种在囚徒困境下，争抢10个中选名额，纷纷报上超低价。

信息来源：中信建投证券医药组

国产山东吉威的EXCROSSAL从之前省标的1.35万元，降价96%到469元，拔得头标。此次外企也积极参与，杀价力度丝毫不逊于国内企业。美敦力将Resolute Integrity从省标的1.9万元，降价97%报出648元低价；波士顿科学也有两款产品报出776元低价，双双中标。

雅培贴着1.8倍熔断出局线报了1586元、1587元，显然低估了两家老外资竞争对手的决心，全军覆没。在此价格以上报价的厂家，基本也没有心思要中标。

二、后续医院如何分配使用中选的10个产品

医患的选择权不可避免被侵蚀，但和药品集采每个省仅一个中标厂家不同，冠脉支架的选择将更加复杂。整体而言，医院在前10个中选产品基础上，有一定自主选择权，也有强迫使用最低价中标产品的情形。

1、医院按早先统计上报的冠脉支架使用品牌及数量为基础，其中10个中选产品自动纳入协议采购量。

2、报送清单中不是10个中选产品的量：

    A、不少于10%必须分配给报价最低469元的山东吉威；

    B、在剩余的采购量里，医院在以下中选产品中自主决定分配量

    a报送过需求；

    b报价第2-5低的易生科技、上海微创、乐普、美敦力四款产品；

    c比报送过需求的最低价中选产品价格更低。

    3、医疗机构报送需求产品都不在10个中选产品目录（可能性已经很小了），在报价前五的产品中自主决定分配量，其中山东吉威469元产品不低于10%。

    三、非中选产品还有使用机会

    此次涉及2408家医疗机构，按照规则在2年采购周期内，优先采购10个中选品种并确保完成协议采购量，在此基础上，可按所在省份医用耗材集中采购管理有关规定，适量采购其他价格适宜的冠脉支架。

    2019年，国内各种材质冠脉支架采购量165万个，联盟内2408家医疗机构在完成自身上报使用数量的基础合计107万支以后，理论上是可以使用非中选产品的，这也要看各省乃至各个医院出台的具体政策，产品价格是否强制下降、报销比例是否调整等等，如何保证完成报量任务，都有待明确。

    同时，未参与报量的医疗机构，比如一些私营医疗机构，似乎也不受限制。

    四、如何说服患者使用中选产品

怎么尊重患者的选择意愿，同时保证集采量使用完成，将是各个医院重要任务，一线的医生可能承担相当繁重的沟通责任。

毕竟有一部分量是要求强制使用吉威469元的最低价产品的。好在吉威是国内三大冠脉支架厂商之一，该产品使用也相当广泛，占到首年意向采购量的近10%，医生已经相对熟悉。

若患者执意选择非中选、更高端的产品，似乎并没有机制能够强制拒绝？预计各省可能自行出台各项政策，给予非中选产品更低的报销比例、强制降价挂网、按病种付费等措施，来鼓励患者乃至医院选购中选产品。

早先有议论担心中标产品质量问题，8个中标的厂家多为主流大厂，包括美敦力、波科等外企，加上产品也多在市场行销多年。此次方案中，也明确企业责任，“患者因使用中选产品生产质量问题造成的损失，按照相关规定，由中选企业承担全部赔偿责任”。

若最终没有完成带量采购的意向采购量，希望医保局、卫健委也能更加宽容对待医院及医生。

五、心内科医生的待遇问题需要重视

无须讳言，药品及支架集采落地，心内科收入很可能受到很大打击，有必要提升目前低廉的医疗服务价格。

而医疗服务价格调整，从公开资料看也确实被国家医保局列入工作重点任务，但似乎进度总是不尽如人意，受到相当多掣肘。价格调整主要在地方政府，似乎更多考量总是在患者和医保的支出、物价总水平的指标变化、社会稳定等等，却少有考虑不正视医疗服务正当合理的收入，造成医疗服务供给不足，最后受损伤的也是整个社会。

同时，医院、医生其实在整个医疗行为价值链中处于相对强势地位，缺乏阳光服务的收入，其实也会造成一些临床诊疗变形，总归有路径拿到强势地位所应得的报酬。

之前冠脉介入通过目测支架型号，现在认真做IVUS或者OCT；以前一天做20台手术，现在一天10台精耕细作；介入无植入，采用药物球囊可好？因为医生正当收益为代价谋求短期表面和谐，不可避免将付出更多代价。

2019年，医保局、卫健委、财政等部门就已发文，要求建立医疗服务价格动态调整机制，后续希望各地能有更加精妙的落地措施。

六、集采需要考虑社会整体收益及可持续发展

2004年之前国内冠脉支架市场完全被欧美产品垄断，价格高达数万元每支，经过近20年发展崛起了微创、乐普及吉威三大国产企业，国产支架已初步完成了进口替代，连续多年市场占有率在70%左右。

带量采购的基础是国产质量及品质的达标，很难想象若在只有外资企业垄断的细分领域，比如达芬奇手术机器人，外资会如同冠脉支架一样积极降价。此次波士顿科学、美敦力两家外资企业能够降价拼杀，国内企业所给予的竞争压力功不可没。

高值医疗器械领域，由于品牌、手术黏性壁垒，国内企业追赶外资往往更加艰辛，需要付出更长时间的努力，其实是需要现金牛业务支撑研发的。

波士顿科学2019年中国区营收结构分散，且仅占全球营收5%

此次集采之后，上百亿的冠脉支架市场将会轰然萎缩为10亿级别的市场。对于波士顿科学、美敦力这些全球性企业，产品线宽广、中国市场占比不高，根本不会伤筋动骨，但对于不少国内产品线单薄仍处于追赶期企业，可能就要面临生死存亡问题，这又会间接影响到其他领域医保支付的压力。

实际上，在国产替代相对较高的领域，是否有必要唯低价是取？内资企业获取收入，投入研发、招聘、缴税等也是一种经济内循环，肉烂烂在锅里。缓步降价、提升居民收入，相对降低高值耗材占居民收入比例，可能才是更好的道路。

按照目前路数，直接将百亿产值的行业直接打死，断掉不少医疗器械研发资金的支持，也是一种杀鸡取卵式的疗法。唯低价短期内有利于底层低收入患者，但中长期看，可持续性非常堪忧，毕竟在医疗器械领域，国内企业真的还处于追赶状态，过早涸泽而渔，没有自主研发，未来还是被外资巨头挨个掐脖子收割。

中国现在缺纸钞吗？经济的发展、社会的进步，从来不是靠省纸钞带来的，缺的是核心技术持续的自主研发动力，而后者，在资本化的社会里，需要纸钞来作为激励手段刺激。

请医保局三思，后续其他高值耗材集采路径可以继续升级，要么就在纯粹外资垄断领域，试水集采，那样才真省“钱”。