因群体患者需求推动科研，泡泡家园有幸邀请到中科院动物研究所王皓毅老师对CAR-T免疫细胞疗法对神经纤维瘤病的可行性分析进行介绍。
王皓毅（博士，研究员）
中国科学院动物研究所干细胞与生殖生物学国家重点实验室副主任，基因工程技术研究组组长。
2009年于美国华盛顿大学获得分子细胞生物学博士学位。2009年至2014年在麻省理工学院Whitehead研究所RudolfJaenisch实验室进行博士后研究，从事多能性干细胞和小鼠中的基因编辑技术开发。2014年5月加入中国科学院动物研究所，担任基因工程技术研究组组长。在近年研究中取得多项成果，包括在人类多能性干细胞和CAR-T细胞中建立了高效的基因编辑方法；基于CRISPR-Cas9系统建立了一步获得多基因敲除小鼠以及原位基因敲入小鼠的方法；建立胚胎电转方法，将CRISPR-Cas9系统导入小鼠受精卵，构建基因编辑小鼠模型；建立人类naïve胚胎干细胞培养条件；建立原位基因表达调控技术CRISPR-on和Casillio系统等。相关研究成果发表在Cell、NatureBiotechnology、CellStemCell、GenomeResearch、CellResearch等杂志上，已发表SCI学术论文四十余篇，其中（共同）第一作者和通讯作者文章35篇，总引用次数已过九千次(googlescholar统计)。回国后已获得国家自然科学基金优秀青年基金、面上项目、中科院干细胞先导专项科技部干细胞与再生医学重点研发计划等经费资助。
泡泡家园志愿者：王老师，下午好！请您介绍一下什么是免疫疗法？治疗肿瘤的原理是什么？
王老师：免疫疗法是一个非常大的领域，可以用来治疗不同的病，我们现在只说肿瘤的免疫疗法。在很长一段时间里面它是一个非常冷门的方向，因为肿瘤是人体自身组织所变异产生的不受限制增殖的组织。按照传统的免疫理论来说，免疫系统是不会攻击自身组织的，如果免疫系统攻击自身组织会造成严重的自身免疫疾病。在很早期研究学者不认为免疫系统可以识别和清除肿瘤，但是随着这些年的发展，人们发现其实人类自身免疫系统是能够识别肿瘤的，原理就在于肿瘤发生很多的基因变异，那么它基因变异之后导致它的蛋白出现变化，这个变化就能使免疫系统识别出这个是肿瘤，而不是正常组织。简单的说，人的免疫系统是可以识别自身肿瘤，我们以各种形式去调动自身的免疫系统去清除肿瘤，就是免疫疗法。
免疫疗法分为很多类，主要的类型有：针对于免疫检查点受体的抗体疗法（前年得诺贝尔奖的PDL1和CTLA4的抗体），它是什么原理呢？首选我们了解一下抗体，抗体就是由B细胞分泌的一种蛋白，这种蛋白可以识别其它的蛋白。人们就通过开发针对PD1这种抗体，把它当成一个药来用，PD1这个蛋白是表达在T细胞膜表面的一个分子，它可以理解成一个T细胞的刹车，当有另外一个外源蛋白叫PDL1结合了PD1之后，T细胞功能就会被抑制。T细胞是免疫系统杀伤肿瘤的一个主力细胞，所以一旦T细胞功能被关闭，你自身免疫杀伤肿瘤的能力就被降低了，所以，如果我们用PD1的抗体去治疗，我们可以把这个刹车解除掉，使这些T细胞恢复功能，就能够很好的利用自身免疫细胞去杀伤肿瘤。
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还有一种就是免疫细胞疗法。什么是免疫细胞疗法？就是把你本来没有对肿瘤杀伤能力的细胞取出来，然后在体外进行改造，把这个改造后的免疫细胞如T细胞再给你输回去，增加杀伤肿瘤的T细胞的数量，让它直接去杀伤肿瘤，这叫过继性免疫细胞疗法。比较有代表性的就是CAR-T，TCR-T等技术。
所以，总结一下，一类是通过动员你体内本来就有可以杀伤肿瘤的细胞，主要使用抗体药物；另一类是我们在体外给制造一些特异性杀伤肿瘤的免疫细胞给输回去，这叫过继性免疫细胞疗法。这两类都是免疫疗法，而且免疫免疫疗法不止这两类，这个就没有时间一一细讲了。
泡泡家园志愿者：免疫细胞可以杀伤人体中所有的肿瘤细胞吗？
王老师：没有这么简单的事情，因为即使是像PD1抗体它的在不同瘤种里面的有效性是不一样的，在大部分的实体肿瘤里面它的有效率在30%左右，已经是很高的效率，在众多不同的肿瘤里都有20%—30%的患者可以获益，仍然有很多患者是不能获益的，其中一个原因就在于部分患者没有针对肿瘤有杀伤功能的细胞，这种时候可能就需要用到细胞疗法了，把识别肿瘤的免疫细胞给它补充进去。
泡泡家园志愿者：能否介绍一下基因疗法和免疫疗法有什么区别？如果使用了免疫疗法之后，未来还可以使用基因疗法吗？
王老师：基因疗法的本质是无论用基因编辑还是转基因的方式，其实都是针对这个疾病有某一个基因发生了缺陷。比如说这类疾病是代谢性疾病，局部缺了一个非常重要的代谢蛋白，比如肝脏不能正常的代谢铜离子，那么只要在肝脏细胞里把这个基因修好或者把这个基因回补回去，理论上来说就可以治疗这个病。但是如果是肿瘤，包括NF这类肿瘤，问题在于人体中缺失了这个重要基因之后导致全身细胞的增殖不受控制，这是最主要的问题。如果要修正这个基因的话，必须要把所有的细胞都修正了，如果我漏了少量细胞比如1%的细胞，这些细胞就会很快的长起来。那些被修正的细胞其实是会长的慢，因为它被修复，没有被修复的细胞变成新的肿瘤。相比而言，对于某些肝脏代谢疾病产生蛋白的量是我正常的20%就可以很大程度上缓解症状了，那我只需要在20%的肝脏细胞里把基因修复就够了，这个病就完全治好了；如果是基因突变引起的过度增殖导致的肿瘤的话，必须在尽可能接近100%的肿瘤细胞里把这个突变给它修复了，我才能有效的控制甚至清除肿瘤，所以说用修复基因的逻辑治这种病难度应该会很大。
（图片来源于http://www.biotech.org.cn）
那么相对来说，免疫疗法或免疫细胞疗法它的逻辑是什么，它的逻辑是我制造一类可以识别肿瘤特异性标记的T细胞，假如说这个肿瘤有这个特异性的抗原，就是特异性的一个标记物，T细胞就可以去杀伤它，杀伤完肿瘤之后，T细胞是可以产生记忆的，那么你会有一批记忆性T细胞继续存在于你的免疫系统，即使有一些新的肿瘤又长起来之后，还是能通过淋巴系统、循环系统去到新的地方去杀伤肿瘤。那么当然这个策略也有它的问题，因为肿瘤是非常基因突变高发的，它也可以把它被T细胞识别的靶标突变掉，如果它不再表达这个靶标了，T细胞就没法识别它了，所以没有哪个治疗方法从理论是一劳永逸的，在所有患者中都一定能成功的。我想说针对NF这个病的特点和原理来说，个人认为基因治疗的难度也许会更大一些。我个人会倾向用免疫治疗去做这件事。
泡泡家园志愿者：免疫疗法使用有没有年龄限制（比如龄较大老人或者较小的婴儿）或者身体有严重基础病能否使用？
王老师：这是个好问题，任何一种疗法它都有潜在的风险和潜在的副作用，医学是根据患者的情况评估治疗方案的风险和收益，所以对于这种新型的疗法，尤其在这个病从来没有用过的，或者还没有被广泛使用的治疗方法，包括细胞疗法，这些都是相对比较新的疗法，临床医生对它理解和经验比较有限的情况下，一般来说会先在危重病人上进行临床研究。因为在危重病人上使用，患者的收益比风险的比例是更高的。虽然免疫疗法理论上可以在不同的年龄段人身上使用，但是真正走到临床这一步的时候，一定要先在难治复发危及生命的情况下去做临床实验，在符合国家相关临床试验管理规范和伦理规范的前提下，这部分前期临床研究证明安全性、有效性之后再逐渐推广更多的患者身上。那么如果是细胞治疗，有一个前提条件是，这些患者的外周血里必须得有足够量的T细胞，我们可以取出来去做改造，如果他本身的血象已经很差了，他血液里的T细胞状态很差，而且数量不够那就没法做这个细胞治疗。
泡泡家园志愿者：下面聊一下神经纤维瘤这方面的治疗，神经纤维瘤分为三种类型：1型、2型及神经鞘瘤。1型神经纤维瘤主要是皮肤、皮下的良性肿瘤，还有丛状神经纤维瘤，这些肿瘤的治疗方案是怎么设计的，目前有没有一个预期的效果？是否会复发？有没有局限性，比如较大的肿瘤或者恶化的肿瘤？
王老师：我想说的第一点就是，我们现在正在帮助泡泡家园做的一个检测，回答一个基本问题就是，免疫治疗的逻辑可不可以用来治疗神经纤维瘤病？这个问题我们查了相关文献，这方面的研究还比较少，难以得到一个确定的答案，所以我们需要自己去针对我国患者的临床样本做一个分析得出我们一个自己的判断，所以说你刚才提这个问题还太早了，我们现在可行性还没有确定。
泡泡家园志愿者：对，这些问题主要是传达患者的意思，他们问的大部分都是临床上的问题。
王老师：我理解，所以我就这么说吧，有几种可能性，一种可能性是我们看到这些患者的体内肿瘤里有大量的存在的T细胞，如果有他自己的T细胞就证明他自身的T细胞是可以识别并且浸润到肿瘤里的，如果是这种情况，我们觉得使用PD1抗体、PDL1抗体激活T细胞也许是一个可行的治疗策略。任何一种药物在首次应用于一个新的适应症的时候都需要做大量研究，需要做临床前试验，在获得良好动物试验的基础上，与这个领域相关的临床专家进行讨论，开展临床试验。第一次用PD1抗体治疗NF的临床研究，药物具体的用量、疗程需要由临床专家主导，也许我们也参与一起讨论来确定，所以现在不可能有准确的判断。
第二种可能就是肿瘤组织里没有T细胞，没有患者自身识别肿瘤的T细胞。我们也正在检测很多的潜在的肿瘤特异性靶点，那如果说他有这些肿瘤特异性的靶点，那我们就可以根据这个靶点设计CAR-T细胞，那么这个CAR-T细胞理论上可以去识别和杀伤肿瘤。既然患者自身体内的细胞不能识别肿瘤，那我在体外可以做出来识别肿瘤的细胞，我把这些细胞放回去，这就变成了细胞治疗，细胞治疗呢就要有一个另外的实验方案了，需要先做细胞和动物实验，在临床前实验安全有效的基础上，才能计划开展临床试验，我不知道这么回答是不是令患者满意，但是现实是这么一个情况。
泡泡家园志愿者：对，确实是不能回答临床上的各种问题，患者现在关心的是效果会怎样，或者是复发，会变大，会不会有副作用，这些答案我们都是未知的。
王老师：这些问题我们现在没有办法回答，因为所有最重要的问题，这个领域没有人回答。目前包括抗体治疗、细胞治疗是不是可以应用到这个病的治疗，没有很多人研究这件事，所以我们现在在做的是希望先能回答这个问题，根据这个结果我们再去判断是不是应该做抗体治疗，还是做细胞治疗；还是某些患者做一种，另外一些患者做另外一种；还是说以我个人的判断这个免疫治疗的方案就走不通，这都有可能，我们得看最后的结果。当然，我的判断也很可能是不准确的，患者的临床治疗还是要以临床专家的意见为准。
泡泡家园志愿者：好的。目前临床是免疫疗法应该有一些成功的案例，在不同的疾病上面。
王老师：对。就像我说的PD1抗体的成功率在很多的实体肿瘤里是相当不错的，20%—30%，有的更高的能达到40%—50%，而且有很多这个联合用药的试验正在做，所以，我觉得如果说这个NF肿瘤里有很多浸润T细胞的话，我觉得还是挺乐观的一个事，可以考虑开展相关临床研究。
泡泡家园志愿者：PD1抗体用在哪些肿瘤里会有效果？
王老师：它基本上是一个非常神奇的药，它基本上在很多类型的肿瘤里都有很好的效果，像肝癌和黑色素瘤，我记忆里肺癌也有不错的效果，具体的所有的种类我记不得了，我可以找一些文章，如果感兴趣可以去看，但是它在多种肿瘤里都还是有不错的响应率。
泡泡家园志愿者：它就是全身的肿瘤的一个治疗
王老师：对，它是静脉给药，打在血液里面。
泡泡家园志愿者：如果没有长肿瘤的儿童，有没有研制成疫苗的一种可能？
王老师：理论上是有可能的。疫苗是用一个你想要清除的不管是病毒、还是细菌还是肿瘤的特异的抗原，去先让你体内的免疫系统产生应答，所以说这个问题的核心是到底NF肿瘤有没有或者有哪些特异性的抗原，这是最根本的问题。但是，就像我刚才说的这个问题还没有很确切的答案，我们现在试图去利用患者的样本开始问这个问题。
泡泡家园志愿者：嵌合型的患者用这个方法可以吗？
王老师：理论上应该是可以用的。主要是取决于这个肿瘤有没有表达这个特异性的肿瘤抗原，有表达这个抗原就是可以的。当然实际结果还是要看临床前和临床试验。
泡泡家园志愿者：就是关于治疗效果呢，因为患者问的都是结果导向性的问题。
泡泡家园志愿者：对，大家都不知道，慢慢做实验才知道未来的结果是什么样的。
王老师：我能理解，患者肯定是最关心这个结果了，但是同样你要有耐心和长远的准备。另外必须有足够多的人做这个疾病的相关研究。就像这么重要一个病，到现在为止有没有特异性抗原都不是特别清楚，那你不可能去用新的治疗方法，所以我觉得基础研究，包括临床转化的研究是需要大力推动和支持，让更多的人来做这个事。否则每年都是问结果，没有任何意义，不可能有新的结果，因为你没有新的进步。
泡泡家园志愿者：有没有这样一群学者，组织相关学会，引起更多同行关注。
王老师：这个就得看咱们中国有多少人研究这个病了。坦白讲，我在跟咱们这个组织沟通之前，我也不了解这个病，也不是我的研究兴趣，我在做一些肿瘤的治疗技术开发，这个是一个遗传性的肿瘤，那我觉得是可以纳入我的研究范围内。如果有机会认识更多研究这个疾病的的同行，我觉得完全可以搞一些研讨会，一个小的学会也是有可能的。另外一种国外常用的策略就由患者组织也好，由公益基金也好，来用研究经费做为导向。这个很现实，就是说我们想让更多的人来研究这个病，那么我们提供每年多少的经费，欢迎全国、甚至全世界的做相关研究的学者都来申请，可能某个学者本来做胰腺癌的，但是他的很多知识和技术可能是相通的，可以用来研究和治疗这个病。他看到这个经费以后他愿意来申请，愿意转来一部分精力来做这个病，这样就越来越多的人来做这个研究了，从而推动对于这类疾病的治疗。
泡泡家园志愿者：另外就是开展临床方面的一些问题。如果开展临床了患者需要提供什么，比如肿瘤标本或者基因测序结果或者血液，什么时候实施招募，要不要入院，疗程要多久？要不要收费用？
王老师：我们现在说这个太早了。假设我们前期证明某一类的，比如细胞治疗、CAR-T治疗可以做的。我们第一步肯定需要在患者充分知情，符合国家和单位伦理规范的前提下，请一部分患者提供肿瘤的样本，这是第一步，我们得用这个肿瘤样本在实验室里面，在动物模型上面去证明我们的治疗方法是不是有效。我们得先在细胞培养皿里，在动物的体内证明我们的方法安全、有效，之后我才能考虑做临床试验。
临床试验我们作为一个中科院的实验室肯定做不了，我们必须得跟一个非常高水平的临床单位合作来做这个事。那我们必须得找一家临床合作者，那么按照我中国的法规规定，这种临床研究是不可以向患者收费的，所以肯定是不收费的，但问题是不收费的话，这个钱谁来出，这是另外一个现实问题。那么比如说有些公司他想要进一步开发这个技术，那么他可能愿意来资助这类研究，这是一个可能性。那也可能我去申请一个国家课题资助这个研究，也是有可能的，这个得到后面再去想办法，理论上这些临床研究的话不应该向患者收取费用的。去医院常规的检查肯定还是该收收，这个治疗本身是不应该被收费的。
泡泡家园志愿者：就是大概患者的问题是结果导向的，现目前我们是开展实验的一个阶段，所以大家应该也没有很多的问题。
王老师：是的。我觉得是这样让患者明白这件事，不管什么样的治疗方法，别人给说的天花烂坠，跟你许诺你的治疗效果多么好，没有任何风险，我可以说没有这么好的事。世界上没有，你再希望他有，也没有这么完美的事情。如果所有的人都只关注到我今天能不能获益的话，这个事情永远推不动，就是要有足够的人来，一个是我愿意接受现实，我不能只相信我愿意相信的事；第二我即使知道有很多变量的或者潜在风险前提下，我仍然愿意去投入，去推动这个事，这个事情长期的，才有可能，我也只能说才有可能真正的有进步。
泡泡家园志愿者：对。应该就是这些问题。接下来应该是按照咱们和泡泡家园的合作协议内容逐步完成三年课题研究，是吧？
王老师：我觉得第一批样本的染色结果应该能说明很多问题了，我这个结果很重要，看一下这个结果，我们应该会判断一下到底这个方案能不能走的通，或者说我们下一步要做什么，如果肿瘤有一些标志物是我们可以作为靶点的，那这个后续的事应该是逻辑上比较容易做的，因为我们针对其他靶点、其他肿瘤也做了很多工作，这个换一个肿瘤，换一个靶点应该是可以做的，但是就是前期这个第一步很重要，得先把这个信息了解清楚。
泡泡家园志愿者：现在您手上应该收到了一些NF的样本，这些样本中某些靶点您那边有研究过么？
王老师：这是刚刚的事，因为现在还没有咱们这个组织跟研究所还没有任何协议，所以我们就直接介绍了一个技术比较靠谱的第三方公司，让他们染片子，然后我们拿来分析，这样就等于比较简单。这样你们就直接把患者片寄给他们，他们来染色，我们先判断一下这个到底可行性怎么样。
泡泡家园志愿者：好的。大概问题就是这些，谢谢王老师。
王皓毅老师针对患者群体关注的免疫疗法、基因疗法等问题进行了专业的解答，重点对CAR-T免疫细胞疗法对神经纤维瘤病的可行性进行了分析，并就目前NF研究进展中遇到的各种问题进行了讲解，清晰、简明、专业的做了一次科普分享。“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，是编者看完整个访谈后的强烈感受，在NF疾病研究的道路上，既需要专家的不懈钻研，也需要关心关注这个疾病的广大NF患者及家属群体投入更多的努力，共同推动科研进展，就向王皓毅老师所说，如果所有的人都只关注到我今天能不能获益的话，这个事情永远推不动，要有更多的人加入，既要接受现实，又要即使知道有很多变量的或者潜在风险前提下，仍然愿意去投入，去推动这个事的人。
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