每月 25 号左右，王兴（化名）都要抽出半天时间为科室的同事计算前一个月的绩效奖金，以确保他们能够准时拿到工资。
王兴是北京一家三甲医院的普外科医生，因为到科室的时间较早，计算科室人员绩效奖金、安排值班等工作也就自然而然地落在了他头上。
「身担重任」，他也比科室其他人对于政策的感知更快一些。
（图源：图虫创意）
「奖金的多少，除了取决于上多少手术、管多少病人外，手术难易程度等体现医生自身技术水平的因素所占比重也在逐步提升。」王兴回忆说，以前，科室奖金的计算方式很笼统，主要考虑盈利金额等「简单粗暴」的数据。近几年，医院进行了一些调整，将绩效的计算方式更加细化，CMI 等一些概念被引入绩效计算之中。
「此外，现在医院药耗材平进平出不赚钱，还需要花费人力去管理，从以前的科室利润变成了成本，科室可分配的奖金也随之变少了，想要奖金多一些就要主任在手术难度、新技术开展等方面做些思考，下点功夫。」
王兴的感受，也是近些年来公立医院薪酬制度改革不断推进的一个缩影。
钱发多少才合适？
医疗行业具有人才培养周期长、职业风险高等特殊性，建立符合行业特点的薪酬制度，一直以来都是深化医药卫生体制改革的重要内容。
不久前，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）（下称《指导意见》），明确落实「两个允许」 ，实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，强化公立医院公益属性，调动医院和医务人员积极性。
《指导意见》的印发也意味着，几经波折的公立医院薪酬制度改革，靴子终于落地 。
追溯我国医务人员薪酬体系构成调整，有几个具有代表性的阶段。
在早前的计划经济时期，医务工作者的薪酬主要来源于政府拨款，与学历、工龄、职称相挂钩，但「大锅饭」模式使得医务人员的积极性和工作效率并不高。
之后的一个阶段，公立医院医务工作者的薪资「自给自足」，药耗材加成、医疗创收成为了主要来源，虽然提升了医务人员的积极性，但相伴相生的过度用药、过度诊疗带来的畸形补给让公立医院的公益性和医患关系受到了严重冲击。
2006 年，《卫生事业单位贯彻<事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见》发布，将岗位、绩效工资制度确立为公立医院基本工资制度。但因自身特点，医疗服务收费、药品价格等决定公立医院收入、盈利的因素直管部门不同，医务人员薪酬体系存在诸多模糊地带。
「公立医院薪酬改革」，在 2009 年新医改文件中，这一个新名词的出现可见国家改革的决心。2017 年，人社部、财政部、国家卫生计生委（现国家卫生健康委）、国家中医药管理局共同印发出台《公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，上海、江苏、浙江、安徽等地成了首批试点。
试点文件印发 4 年后，《指导意见》出台，全国公立医院薪酬改革的大幕正式拉开。
此次《指导意见》一出，引来一片叫座。从印发部门来看，文件集结了管钱的、发钱的、分钱的，及参与新医改的所有部门，在保障方面，似乎给执行者吃了一颗「定心丸」。
即便如此，也有医院管理者表示，「仍旧有些迷茫」。迷茫在于如何让分配体系更加合理完善，以及对于一些量化考核比较困难的岗位如何按岗制定合理的薪酬标准。
「可分配的钱就那么多，在小城市的医院，不乏一些岗位中有躺平的员工，贸然调整薪资构成、计算方式，有难度。」一位三线城市的医院管理者坦言。
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如何合理确定公立医院的薪酬水平，一直是卫生政策和医院管理者们关注的课题。
复旦大学医院管理研究所所长高解春在该所微信公众号发布文章中写道：借鉴世界各国医院，为了建立体现知识价值和行业特点的薪酬制度，公立医院医务人员的平均薪酬水平应该达到社会平均薪酬的 2.86～3.25 倍，医生平均薪酬应是社会平均薪酬的 4～5 倍；基层医疗机构人员的薪酬水平参照当地同级同类公务员的薪酬水平，对高层次医疗人才聚集、抗疫等公共卫生和公益任务繁重，承担科研教学较多，绩效考核评估优秀的公立医院，应有较大的梯度倾斜。
此次《指导意见》明确提出：增加的薪酬总量，不计入事业单位薪酬总量的核定基数，这也使「允许医疗卫生机构突破行政事业单位工资调控水平」有了实质突破。
除了突破数额天花板，让管理者更「头疼」的是资金来源。
钱从哪里来？
此次《指导意见》明确，各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药「三医」联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。
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公立医院薪酬制度改革「钱从哪里来？」。在医改专家徐毓才看来，「无非一向改革要，二向管理要。」
徐毓才剖析，向改革要的具体办法是深入推进医疗、医保、医药「三医」联动改革，一是腾空间，即推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购改革，二是调结构，即优化医疗服务价格，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，三是保衔接，即积极推进医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。
此外，要落实政府投入政策。
高解春在上述撰文中也提到，2013 年申康医院发展中心对上海市级医院薪酬总额核定中，深刻体会：现有价格体系、补偿机制、支付方法，会使某些诸如传染病医院、精神病医院、儿童医院等若干医院存在无法通过医疗收入结余达到核定薪酬水平发放的「政策性亏损」。
这种「政策性亏损」在全国各地基层医疗机构中更是普遍，如果一味强调医疗收入扣除成本后用于薪酬，会使薪酬改革在某些医疗机构中成为「望梅止渴」的无米之炊。
2021 上半年印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》在「落实投入责任」中指出：按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策，落实对中医医院和传染病医院、精神病医院、儿童医院、妇幼保健院等专科医院的投入倾斜政策。
尽管政策中并没有对在职人员工资予以保障，但政府投入责任都到位了，公立医院生存与发展的负担就会大大减轻。也就会有更多业务收入可用于员工薪酬待遇提高。
此外，《指导意见》还要求，对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。
开源之外，截流同样重要。
钱该怎么发？
这次的模范生依旧是福建三明。
此次《指导意见》印发通知中肯定了福建省和三明市等地积极推进公立医院薪酬制度改革，在薪酬水平、薪酬结构、资金来源、考核评价等方面进行的探索，取得的积极成效，可复制、可推广的经验做法。
作为第一批综合医改试点省，福建省公立医院薪酬制度改革试点工作起步较早。2010 年，福建省三明市城镇职工医保实现市级统筹，当年统筹基金亏损超 1.4 亿元，到 2011 年，实际亏损额达到 2 亿多元，财政无法兜底。
有数据显示，在新医改前，三明市 22 家公立医院每年的收入中 60% 以上为药品（含药材）收入，体现医务人员劳务价值的收入不到 20%，出现「以药养医」、收入倒挂的畸形状态。
2012 年三明市「破釜沉舟」正式启动改革，2013 年开始公立医院薪酬制度改革，2019 年制定出台了《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》。
具体来讲，三明市的改革明确了政府和公立医院的职责边界市、县政府切实承担起办医责任。公立医院党委书记、院长和总会计师年薪均由同级财政全额支付。
据《三医联动助推公立医院薪酬制度改革》一文中数据，2018年财政对22家县级以上公立医院直接投入5.62亿元，是2011年的4.01倍，年均增长21.9%。同时，将改革前的公立医院长期债务4.51亿元纳入政府性债务统一管理，本息由政府承担。
与此同时，三明市实施「三医联动」改革，通过降药价、堵浪费、腾空间、调价格，挤压医药价格虚高水分，提高医院可支配收入，实现「腾笼换鸟」目标。
新的工资总额核定办法和分配结构，不再依附收费项目价格来计算薪酬。能够更加合理地衡量医疗项目本身价值，避开了原有薪酬分配与医院经济收入挂钩的绩效考核分配模式，努力破除医院逐利机制，有效遏制公立医院「创收」冲动，凸显公立医院公益性质。
此外，年薪制也是当时公立医院体系内破天荒的举动。
实行党委书记、院长年薪制有利于促使医院领导班子切实代表政府履行对医院的管理职责，强化公立医院的公益性。实行总会计师年薪制，可充分发挥总会计师在加强医院经济和运行管理，推进医院财务管理科学化、规范化、精细化等方面的主导与核定作用，可以加强对医院的成本管控。
在许多管理者看来，年薪制不但体现了知识、技术、劳务、管理等要素的价值，也使医务人员之间形成了良性竞争机制。将档案工资和绩效工资一并记入工分制年薪重新分配，突破了人事编制与聘用的界限，有利于实现同工同酬，充分调动医务人员的工作积极性，提升了诊疗服务水平。
三明的经验，只是这场持久战中的第一波胜利。诚如高解春教授撰文所言，「科学核定和政策导向才是改革成功的关键。」
谈及这次薪酬制度改革，王兴表示还没看到医院层面的「具体动作」，但对于未来，他表示充满信心。
撰稿：思蒂琪
编辑&策划：依然
