9 月 23 日，江苏省医保局发布《关于开展省际联盟冠脉药物涂层球囊带量采购的公告》，明确其将根据国家医保局安排，与山西省、福建省等 11 个省（区、市）组成联盟，针对「药物涂层球囊」，以 11 省联盟 90% 的公立医院、医保定点医院市场份额，实施带量采购。

9 月 8 日，河北市医保局也发布通知，明确开展京津冀「3+N」联盟冠脉药物球囊类和起搏器类医用耗材带量联动采购项目。

以量换价的国家集采意味着，未来药物涂层球囊的价格或将从万元左右跌至百元时代。

一场直接影响 14 亿人口、787 万医务人员的改革「巨制」，正式拉开帷幕。

对于医改专家徐毓才来说，医疗服务价格改革早已不是什么新鲜词汇。

「医疗服务价格改革是两个层面共同推进的，国家定项目、省级定价格。」徐毓才回忆说，2001 年的时候国家曾经确定了 3966 个医疗服务项目，然后各地区根据实际情况确定价格标准。

（图源：图虫创意）

第一时间感知到改变的还有奋战在一线的医务人员。

2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009—2011 年)》等医改相关文件出台，明确提出取消药品的加成和以药补医，将公立医院补偿渠道由药品加成、医疗服务收费和政府补偿 3 个渠道，改为医疗服务收费和财政补助 2 个渠道。

随着药品加成的取消，医院里的药学部门一下子从盈利部门变为了成本部门。

「以前药学部门要地给地、要人给人，取消药品加成后的一段时间药剂科想进个人都很难，但这也鞭策我们药学人从药品调剂向药学服务转型，去做一些体现药学人价值的工作。」山西省一家三甲医院的药学部主任回忆说。

这只是改革的起点。

2012 年《全国医疗服务价格项目规范》颁布，明确阐述了每项医疗服务的具体作用，解读了医疗服务的内涵。但截至 2019 年，全国 31 个省 (区、市) 中，仅有内蒙古自治区、青海省两个地区在省级层面，青岛市在市级层面颁布了与之对接的当地医疗服务价格项目规范。

2014 年，国家发展改革委、国家卫生健康委（原国家卫生和计划生育委员会）等联合印发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，提出非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。

这意味着非公立医疗机构将根据市场供求及竞争情况，自主制定价格，政府不进行不当干预。

2017 年 9 月，我国所有城市取消了药品加成。这意味着公立医院再无法通过药品加成获取利润。为弥补公立医院为此减少的收入，政府增加了对公立医院的财政补偿并同时着重调整了公立医院医疗服务价格。

实施医疗服务价格改革，通过政府财政和适当提高医疗服务项目价格对各级医院进行一定程度的补偿，从而使医院、患者与政府之间负担平衡，这是改革的最初目的。

但改革实施后，部分省份出现了不同级别以及不同性质的医院收入补偿率高低不一的现象，有的省份甚至出现两极分化。

比如用药少的公立医院得到的补偿也少，而一些以提供医疗服务为主的公 立医院得到的补偿较高。如江苏省肿瘤医院的医疗服务价格补偿率仅为 43.61%，而江苏省口腔医院价格补偿率高达 1310.77% [1]。

    政策调整的脚步也从未停止。

2020 年 7 月 16 日国务院发布《深化医药卫生体制改革 2020 年下半年重点工作任务》提出建立和完善医疗服务价格动态调整机制。

直到 今年 8 月底，《方案》正式出台，明确提出的通过 3 至 5 年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。

博弈：医院、医保、患者如何共赢

长期以来，医疗服务价格改革始终是医改过程中的「烫手山芋」，改革因涉及医保、医生、患者、产业等方面，可谓牵一发而动全身。

时至今日，回忆起 2015 年，重庆只开展了一周的医疗价格服务改革，徐毓才依旧记忆犹新。

2015 年，重庆市物价局在对医疗服务价格进行调价时进行过仔细测算，大型设备检查、检验等两类项目价格降低25%，全市医疗机构将减少医疗服务收入 7.09 亿元；其余四类项目收入价格提高，将增加医疗服务收入7.07亿元。

总体来看，一降一升，不会增加患者医疗费用负担。

但对于需要长期进行透析治疗的患者来讲，其所涉及的医疗服务项目费用均进行了上调，调整后单次检查费用照比调整前上涨了几百元。

一时间，重庆数百名尿毒症患者及家属，因无力承担医改后翻倍的治疗费用引发集体抗议，将市政府附近多处交通阻断数小时。重庆市紧急召开电视电话会，通知本次物价调整停止，恢复到调整前标准，并要求对新标准执行以来多收取的费用 2 周内退还，低于原部分，做记账处理。

（图片来源：央广网截图）

除了患者端，体现医护价值的相关收费比如护理费、手术费相对较低，劳动价值没有在收费数额上得到体现，也是改革过程中不能回避的问题。

不久前，一名罕见病患儿住院 4 天花费 55 万元的收费单在网络上传播，在这张高额账单上，体现医务人员劳动价值的诊查费、治疗费、护理费只有 357 元。

这一情况也得到了相关主管部门的重视，曾有地区尝试通过推广单项政策进行医疗服务价格的改革，体现医护人员价值。

比如，2012 年，北京、深圳等地试点公立医院改革。在医疗服务价格调整方面，北京取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用，设立「医事服务费」。按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费，并纳入医保报销范围。

然而，医事服务费的设置增加了医院扩大就诊人次的动机，同一名患者一天多次挂号的现象「应运而生」，数据显示，5 家试点医院改革后，均存在门诊增量高于住院增量的情况。

在试点 5 年后，2017 年北京医药分开综合改革实施方案出台时，大型设备检查、化验检验等硬物耗项目价格偏高，而医务人员技术劳务等软服务项目价格偏低的问题依然存在。

时任北京市卫计委新闻发言人高小俊对媒体介绍说，数据显示，2015 年全市医疗机构医疗服务项目收入中，检查、化验和卫生材料收入占到66%，而诊查、手术、治疗、护理等与医务人员诊疗服务质量密切相关的项目收入仅占34%。

有院管专家认为，由于医疗服务涉及面广，专业技术性强，医疗服务价格调整是系统性工程，有些地方为了调价将医疗服务定价权限下放，而整体价格调整机制不健全，没有建立科学统一的价格调整测算体系，出现同级别地市之间、同级别医疗机构、同医疗服务项目的价格参差不齐，缺乏合理的比价关系。

以上种种，改革的艰难可想而知。

破局：以建立新机制作为突破口

但，艰难并不意味着不能成功。

 「一次骨科整复手法治疗收费仅为 10-25 元左右，相对应的，如果采用手术治疗，则可以收几千元甚至几万元。固然中医药治疗的简、便、验、廉深受患者欢迎，可物价不断上涨，人力成本也随之上升，再维持二十年前的收费标准，中医就难以承受越服务越亏损的沉重压力。」全国政协委员、中国中医科学院望京医院温建民教授多次在全国两会上为能够体现医务人员价值的中医疗法收费过低提案。

2017 年，北京对 435 个医疗服务项目价格进行调整。调整有升有降，对于看病拿药以及检查类项目较多的患者，费用将会下降，而与医生劳务相关的项目费用就会增加。其中，中医针刺从 4 元调整为 26 元，普通床位费从现行 28 元调整为 50 元，二级护理从 7 元调整为 26 元等。

此次《方案》发布后，国家医保局相关同志在答记者问时也介绍道，各地近两年重点提高技术劳务为主的诊察、手术、护理、中医类服务价格。近期发布的一些专业调查报告也显示，公立医院年均现金薪酬已经高于城镇单位就业人员平均工资。

除了单一的调整，先行者福建三明更是在探索全面的革新。

2016 年福建三明率先成立了医保局。医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门，都由当时的副市长詹积富一人分管。通过医药、医疗、医保的「三医联动」，实行院长、医生年薪制，大幅度提高医务人员的阳光收入。

（图源：三明市人民政府官网）

三明医改最初之所以要改，是因为医保基金收不抵支。2015 年三明市职工医保统筹基金当期结余的数字是 12997 万，而在 2011 年，这个数字是负 20800 多万元。三明医改不仅扭转了收不抵支的局面，医保基金可持续性也在增强。

三明医改操盘手詹积富也在接受采访时表示，「医疗服务和药品不是普通的商品，不能完全依靠市场去制定其规范，改革是整个利益格局的调整，提供适宜的医疗服务模式是政府应尽的义务。」

这些举措足以表明，我国医疗服务价格体系必须做出整体性、前瞻性、动态系统的变革。

今年的《方案》特别提出建立目标导向的价格项目管理机制、更可持续的价格管理总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制和严密高效的价格监测考核机制。

显而易见，《方案》出台对医疗服务价格精细化的要求愈来愈高。

集采降价降费减轻了老百姓的负担，为医疗服务价格赢得了改革的窗口，但集采和医疗服务价格改革各有各的内在逻辑，不是靠降价涨价进行医药费用平移、转换和腾挪，不能成为简单的「跷跷板」关系。

诚如上述国家医保局相关同志在答记者问时所言，「医疗服务价格改革的重中之重是建立健全制度和体系。重中之重是理顺比价关系、发挥杠杆功能。其次，要完善配套措施确保群众负担总体稳定。」

文中数据来源：

【1】江苏省物价局课题组.江苏省城市公立医院医药价格综合改革 研究[J].价格理论与实践,2017(7):41-45.