​​当地已开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管

图/人民视觉

文 |《财经》记者 周缦卿

编辑 | 鲁伟

山东省菏泽市单县“全村脑中风”一事有了新进展。

据单县人民政府网站通报，10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县。经初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。

10月18日，《新京报》报道称，单县城乡医保结算涉及2000多人没病成“脑中风”，3.7万余条医保结算记录存在问题。

10月20日，单县崔口村村民陈士勇告诉《财经》记者，今年7月，他在单县中心医院做了阑尾炎手术，术后准备通过自己购买的商业保险索赔，却被告知他因确诊过“脑中风”不符合赔偿条件。

陈士勇查询后发现，自己从2016年2月25日开始被“脑中风”，在2017年至2019年间，其以“脑中风”为名的诊疗记录多达16条。陈士勇一家十人亦全部被“脑中风”。

陈士勇的事情在村里传开后，单县的石海村、黄庄村、姜庄村村民相继去查询医保记录，均发现得了“脑中风”。据《新京报》报道，有崔口村村民的母亲在今年3月去世后，却仍有“脑中风”的医疗记录，使用医保账户消费。医保记录显示，其母去世后第2天起，出现了48条医保报销记录，最后一条报销记录截至6月24日，每次报销的金额均在10元左右。此外，还有一位村民的儿子才1岁多就被确诊为“脑中风”。

单县医疗保障局相关负责人在接受媒体采访时称，初步排查，崔口村2000多名村民名下的城乡居民医保账户都有这一情况，共涉及3.7万多条存在问题的医保结算记录，其他村庄的七个卫生室也存在类似情况。

陈士勇表示，目前想向保险公司追回保险金。他强调，因为这事耽误了去新加坡务工的机会，“其他人都去了，一年能挣20多万元呢。”

据前述联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月的近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。

10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。

据单县政府网站通报，纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作，对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时，在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制，确保群众利益不受侵害。

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