生酮饮食治疗2型糖尿病，要注意这些问题？

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生酮饮食是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量蛋白质和其他营养素的饮食方案，最早应用于癫痫患者。提出生酮饮食的美国Wilder医师指出，利用生酮饮食可使机体产生酮体模拟饥饿状态，以替代针对癫痫的饥饿疗法，后来被广泛应用于癫痫治疗。

如今生酮饮食在很多疾病中都有运用，比如2型糖尿病和肥胖症，具体应用中，这种饮食模式被进行了改良，知名度较高的就有改良阿特金斯饮食(MAD)。数据表明，低碳水化合物饮食在控制体重方面效果明显，有一项为期5年临床研究结果显示，生酮饮食组在6个月后平均减重12%，而且保持减重效果率高达89%。

生酮饮食作为一种新的2型糖尿病治疗方法，已开展了大量的临床研究。多项研究表明，生酮饮食能有效降低体质指数，减小腰围，改善患者的空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗。由于饮食中缺少碳水化合物，则无需动用胰岛素来参与消化吸收，因此，在体重下降的同时，体内的胰岛素水平也会降低，胰岛素抵抗得以改善，从而降低了血糖。

碳水化合物代谢分解为葡萄糖，具有直接升血糖的作用，糖尿病患者需要控制碳水化合物的摄入量，避免血糖明显升高。低碳水化合物膳食（LCD）中碳水化合物量小于总能量的40%，减少碳水化合物摄入，可降低葡萄糖代谢，并相应增加脂肪与蛋白质消耗。低碳水化合物即可避免血糖明显升高，同时还能减少血糖波动，也有助于降低机体胰岛素水平。减少碳水化合物的摄入还可通过调节肝糖原的分解速率影响糖的基础代谢，从而降低血糖指标。美国糖尿病协会(ADA)也建议将低碳水化合物饮食作为糖尿病治疗的组成部分。

流行病学研究表明，低碳水化合物饮食可以改善心血管危险因素，尤其对血浆脂类如三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及高密度脂蛋白胆固醇有显著改善。

虽然说生酮饮食有助于改善血糖，但是并非适用所有的患者。近期在实用临床医学杂志上发布的《生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识（2019年版）》中给出了生酮饮食的适应证和禁忌证。

生酮饮食的适应证：年龄18～65周岁，超重或肥胖( BMI＞24kg/m²)，体脂率高于同龄正常标准，肝、肾功能正常，无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。

生酮饮食的禁忌证：1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、脂肪酸β-氧化缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病等疾病状态。以及重要生命器官(心、肝、肺、肾等)功能严重障碍患者、胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、中重度肝功能损害、频发痛风、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳、正在感染或者体质非常差、不能配合的患者。

对于需要尝试生酮饮食并符合条件的2型糖尿病患者，应该在专业医师的指导下应用。生酮饮食碳水化合物含量低，每天少于100克，每天蛋白质摄入量为每千克体重1克，其余的能量来源为脂肪摄入，尽量选择富含单不饱和脂肪酸的食物，比如深海鱼、橄榄油等，每天需要膳食纤维30克，另外，需要大量饮水，至少不低于2000毫升的饮水量，并适当补充维生素和矿物质元素。当然，还需要结合适当的运动，尤其不要忽视抗阻力运动，以保证效果。

生酮饮食疗法是分阶段进行的，分启动期、减重期和维持期，期间除了监测体重、血糖等的变化之外，还应该监测血酮，以便根据情况及时调整治疗方案。

生酮饮食在应用中会有一些不良反应，但这些大多是临时性的，机体会逐渐适应。对于糖尿病患者来说，尤其需要注意低血糖反应，给予低碳水化合物饮食后4～7天，部分患者会出现虚弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖现象，这时需要检测血糖，如果血糖≤3.9mmol/L，需要给予对症处理，如果血糖＞3.9mmol/L生酮治疗1周后，这些现象一般将会自行消失。如果患者发生低血糖反应，可以选择柔性生酮饮食，逐步减少患者饮食中的碳水化合物比例，最终达到生酮饮食的低碳水化合物要求，可显著降低上述现象的发生。

此外，生酮饮食还可能引起面色潮红和心率加快以及饥饿感增加等情况，这与机体转换以酮体为主要能量来源有关，一般机体会逐渐适应，对于心率加快等情况可以通过多饮水以及饮用苏打水进行纠正，一般半小时左右可以缓解。

生酮饮食会产生酮体，呼吸道、皮肤和泌尿道是酮体排出体外的三个重要途径。少数敏感的患者对外排的酮体皮肤过敏，产生瘙痒和风疹等过敏现象，建议过敏者每天洗澡2次，用弱碱性沐浴露洗澡，1～2周后即可缓解，必要时降低生酮饮食的脂肪比例，减少酮体的产生。

最后，生酮疗法虽然强调每日保证30克的膳食纤维摄入，但仍然是一个低纤维、低渣饮食疗法，便秘是其常见的不良反应。便秘也有可能与矿物质如镁缺乏或脱水相关。可以使用促进肠道蠕动的药物，如应用枸橼酸莫沙必利、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。

当然，我们还需要不断深入的相关研究，来确定生酮饮食在2型糖尿病领域的实际应用。

参考资料：江波、邹大进、马向华等，生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识（2019年版）[J].实用临床医药杂志，2019,23(3):1-6.