房颤患者心脏瓣膜手术后使用直接口服抗凝剂治疗的荟萃分析

主要终点为心血管事件或血栓栓塞事件导致的死亡；次要终点为大出血，并计算主要终点和次要终点的复合以评估净临床结局。使用 Mantel-Haenszel方法进行随机效应荟萃分析，计算风险比（RR）和95%置信区间（CI）；进行试验序贯分析（TSA）以评估统计稳健性。

符合纳入标准的研究共6项，包含1857名瓣膜置换或修复的AF患者，其中962名使用DOAC，895名使用VKA。筛选流程见图1；纳入分析的临床研究信息见表1；与出血风险和既往临床事件相关的患者基线特征见表2。

图1. 研究流程图

表1. 纳入分析的临床研究

表2. 纳入分析的患者基线特征

DOAC和VKA组心血管原因或血栓栓塞事件导致死亡的发生率分别为3.2% vs. 4.8%、3.3% vs. 5.4%（未进行二尖瓣修复）。心血管原因或血栓栓塞事件导致的死亡具有可比性（RR 0.67，95%CI 0.42-1.08；P=0.10）（图2）。

图2. 心血管原因死亡或血栓栓塞事件的复合森林图

与VKA组相比，DOAC组患者的大出血事件显著减少（3.0% vs. 4.9%；RR 0.55，95%CI 0.35-0.88；P=0.01）（图3）。在生物心脏瓣膜置换术或二尖瓣修复术后，血栓栓塞性卒中或体循环栓塞率显著降低（RR 0.54，95%CI 0.32-0.90；P=0.02；I²=0%）（图4）。在未进行瓣膜修复的患者中，DOAC在预防卒中或体循环栓塞方面也有更好的表现（RR 0.47，95%CI 0.26-0.83；P<0.01；I²=0%）。与VKA组相比，DOAC组显示颅内出血和出血性卒中的下降趋势（RR 0.27，95%CI 0.07-0.99；P=0.05）。

图3. 大出血事件的复合森林图

图4. 血栓栓塞性卒中或体循环栓塞的复合森林图

瓣膜置换术后因心血管事件或血栓栓塞事件引起的死亡和大出血两组无显著差异（RR 0.81，95%CI 0.52-1.25；P=0.34；I² = 18%）；在未进行瓣膜修复的患者中，也没有显著差异（RR 0.70，95%CI 0.29-1.68；P=0.42；I²=52%）（图5）。

图5. 心血管原因死亡或血栓栓塞事件和大出血的复合森林图

数据分析表明，DOAC可替代VKA成为AF患者生物瓣膜置换或瓣膜修复术后的安全有效的抗凝治疗方案。在相对异质的研究人群中，这项荟萃分析显示DOAC可降低大出血、血栓栓塞性卒中或体循环栓塞的风险。