更多美好、脂为益心 | 邹大进教授：推动“三高共管共达标”，助力心血管事件拐点早日到来！

“三高共管共达标”，是糖尿病管理领域的重要任务

目前我国“三高”人群血压、血糖、血脂的控制情况尚不理想，血压达标率不足50%，血糖达标率不足50%，血脂达标率不足1/3，血压、血糖、血脂同时达标的比例更是仅为5%左右。其中的主要影响因素之一就是，目前大部分慢病患者都是在基层配药、基层诊治，但基层医生关于“三高共管共治”的意识尚且不足。基层医疗机构不应只是一个简单的配药场所，应该将“三高共管共治”纳入基层医生的考核范围内；对于基层医生而言，至少需要了解到当前管理的这些社区患者“三高”是否达标，不达标的原因是什么，在能够独立处理的情况下可选择自行处理，但如若不能处理就要迅速转至上级医院，这样才能使得未达标的这些患者能够尽快实现“三高”达标，这正是卫生健康事业管理当中归属于上游管理/源头管理的重要内容，但显然在该领域我们当前做得还不够到位。像这次新冠肺炎，它对于有高血糖、高血压、高血脂等基础慢病的这些人群，可使死亡率增加50%；在未对血压、血糖、血脂做好管理的情况下，当这种应激状态的疾病出现时，就极易引发慢病急性化，进而显著增加死亡率。基层医疗机构是慢病防治的“主战场”，在此范围内大规模推广“三高共管共达标”理念具有重要意义。

“三高共管共达标”，是糖尿病管理领域的重要任务。对于临床医师而言，应紧紧抓住糖尿病患者“三高”的龙头，认真对待每一位患者，下苦功夫、花大力气，积极推进“三高共管共治”，共同朝着“三高共达标”的良好局面努力奋进！相信通过“三高共管共治”理念在全国范围内的积极践行，将能够最大程度保障广大糖尿病患者的寿命、预后等不受影响，死亡率不再增高。可以预测，在我国如果能够实现“三高”良好管理，大概80%的由慢性疾病导致的死亡便可避免，慢性疾病所造成的危害程度将会大幅降低，这是非常值得期待！

联合治疗、固定复方制剂，助力慢病患者良好管理

邹大进教授：血脂可形象比喻为“沉默的杀手”，因为血脂稍微增高一点，在短时间内患者根本没有症状，化验单上亦不会出现阳性箭头，这也就使得很多患者或者基层医生认为血脂情况并无异常。其实高血脂可分为两大类，一类是高甘油三酯，这主要是与胰岛素抵抗、肥胖、高脂饮食、缺乏运动等有关，通过增加运动、饮食调节，以及胰岛素抵抗的消除，便可降低体内甘油三酯水平。另一类就是高胆固醇血症，主要是指低密度脂蛋白胆固醇水平增高。低密度脂蛋白胆固醇是合成血管斑块的原料，在高血糖这一“先锋队”将内皮细胞损害以后，胆固醇就可逐渐渗入到血管壁，并沉积下来，最终会形成斑块和局部的炎症，而随着斑块越长越大，等至纤维帽破裂以后，就会释放出很多的炎症因子，在炎症因子的作用下，血管很快就会出现堵塞。可以说，斑块正是糖尿病患者发生心梗、脑梗等最主要的致病因素，鉴于低密度脂蛋白胆固醇是斑块形成的主原料，对于临床医生而言，确实应充分认识到胆固醇水平过高时所会带来的具体危害。需要强调的是，因糖尿病患者体内低密度脂蛋白胆固醇变得小而致密，且被糖化，所以它的致病性会变得更强。对于糖尿病患者，其低密度脂蛋白胆固醇水平需要控制得更为严格；在非特殊情况下，最好是将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下，如果同时患有冠心病，低密度脂蛋白胆固醇水平应进一步降低，最好控制在1.4 mmol/L以下。

谈到降脂治疗，其实对于大多数患者，使用中等强度的他汀治疗基本就可解决胆固醇达标这一问题。但在真实世界中，因担心服用他汀会发生肌溶解、肝功能受损等副作用，或者因糖尿病的存在已需服用多种药物，再增服一种调脂药患者不太愿意接受，他汀使用率在我国是非常低的，尚不足30%，这其实是与当前我国2型糖尿病心脑血管并发症发生率较高存在很大关系。需要注意的是，对于每一例糖尿病患者，都应把控制胆固醇放在头等重要的地位，这是因为在预防心脑血管事件方面，控制胆固醇往往较高血糖的控制效果更佳，而且胆固醇的控制相较血糖控制更为容易。在临床实践中，应积极检查糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇水平是否高于1.8 mmol/L，如果超过了1.8 mmol/L，应及时给予患者他汀治疗。但如果服用他汀之后患者血脂仍未达标，这时应积极联合应用胆固醇吸收抑制药物或者PCSK9抑制剂，帮助胆固醇水平降至更低的范围，降低患者出现心梗等不良结局的风险。胆固醇吸收抑制剂以前有依折麦布，现在国内又新上市了“海博麦布”，海博麦布具有100%国人的临床证据，更适合国人使用，这就为我们的降脂治疗又提供了一个有力的武器。

在联合药物治疗模式引起广泛关注的同时，固定复方制剂在慢性病管理方面的重要性亦不断凸显。固定复方制剂就是将两种或者两种以上不同机制的药物经加工混合而成的制剂，例如在糖尿病领域，目前正在探索将二甲双胍与SGLT2抑制剂进行固定复方，这样既可通过不同机制互补有效降低血糖水平，同时亦有利于降压；在高血压合并高血脂领域，目前已经出现了氨氯地平阿托伐他汀SPC这种联合抗高血压药物与降胆固醇药物的固定复方制剂，患者通过服用一种药物，便能获得胆固醇及血压同时降低的治疗效果，而且大大提高了患者服药的依从性。除此之外，小剂量固定剂量的复方降压制剂亦是目前高血压治疗方案探索的一大方向。对于这种治疗策略，既往QUARTET随机试验结果已显示，与标准的高血压单一治疗相比，四合一药物（每种药物剂量是其常用剂量的四分之一）更利于控制血压，降压幅度更大，副作用也更低。

“三高共管共达标”是助力实现心血管疾病下行拐点的重要探索模式，考虑到固定复方制剂本身所具有的种种优势，目前临床上非常提倡应用固定复方制剂进行“三高共管共达标”。未来，在进一步普及推广应用固定复方制剂推动“三高共管共达标”这一理念的同时，亦应围绕如何更好地实现“三高共治”，开展更深一步的科研探索，研制出治疗效果更佳的新型药物。论及相关药物研发，其实关键之处就是不同机制间要形成相互的弥补；具体而言，在新型降高血压药物研发领域，应更多地将降糖药物或者降脂药物，与抗高血压药物进行联合，那么如果患者“三高”同时存在，服用一种药物便可一次性解决多种问题，这便是未来重要的探索方向之一。然而，在尚未出现这种类型固定复方制剂的当下，对于临床医师而言，需认真地对患者的血糖、血压和血脂进行充分分析，正确决策采用哪种药物治疗方案更为合理；对于患者而言，在需要服药时不应因担心副作用过于焦虑，因为只有将血糖、血压、血脂同时控制达标，才能最大程度降低未来出现心梗、脑梗等不良结局的可能性，使得自身最大程度获益！