室性心律失常在临床上十分常见，其既可发生在结构性心脏病与遗传性心律失常综合征患者，也可见于心脏结构正常的人群。不同类型的室性心律失常对患者的影响不同，有的预后良好，有的可致明显心悸与黑矇，甚至心脏性猝死。本文仅摘取部分内容，以供参考。
室性心律失常的急诊处理
(一)室性心律失常急诊处理原则
1．识别和纠正血流动力学障碍：
室性心律失常急性期应根据患者血流动力学决定处理原则。血流动力学不稳定包括低血压、休克、急性心力衰竭、胸痛、晕厥、意识障碍等。血流动力学不稳定者需立即电复律；血流动力学稳定者，则根据临床症状与心律失常类型，选用适当的药物及非药物治疗。
2．基础疾病和诱因的纠正与处理：
基础疾病和心功能状态与室性心律失常有关，病因明确者，在处理心律失常时应兼顾基础疾病的治疗。若基础疾病相对稳定，则优先处理快速性室性心律失常；急性心肌缺血或心肌损伤所致的心律失常，应在治疗心律失常同时处理基础疾病。
3．衡量获益与风险：
对于致命性室性心律失常应立即采用药物或非药物治疗措施终止其发作，对于非致命性室性心律失常，需更多考虑治疗措施的安全性。
4．治疗与预防兼顾：
室性心律失常易复发，发作终止后应结合患者的病情制订预防措施、病因与诱因的防控策略。
5．抗心律失常药物的急诊应用原则：
根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。若静脉应用的抗心律失常药物疗效不满意，应考虑选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单用一种抗心律失常药物无效时考虑加用另外一种作用机制不同的药物。
(二)室性心律失常急诊药物治疗
1．非持续性室速（NSVT）：
治疗基础心脏病比治疗NSVT本身更重要。不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。
2．持续性单行性室性心动过速（SMVT）：
血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳定者根据有或无结构性心脏病制定治疗策略。终止血流动力学稳定的SMVT可首选抗心律失常药，也可电复律和导管消融。其处理流程见图1。
注：室速为室性心动过速
图1. 持续性单形性室性心动过速急诊处理流程
3．加速性室性自主心律：
加速性室性自主心律的心室率多为60~80次/min，很少>100次/min。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症及经外科手术的患者。加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率>100次/min，且伴有血流动力学障碍时可按室速处理，抗心律失常药物首选β受体阻滞剂，同时治疗基础心脏疾病。
4．持续性多行性室性心动过速（PMVT）
(1)急诊处理原则：
1)血流动力学不稳定的PMVT，应立即电复律或电除颤。
2)血流动力学稳定者，根据QT间期的不同，其处理策略也相应改变(图2）。
注：室速为室性心动过速，ICD为植入型心律转复除颤
图2. 持续性多形性室性心动过速急诊处理流程
(2)尖端扭转型室速（TdP）：伴QT间期延长的PMVT多为TdP。常表现为反复发作的阿斯综合征，严重者发生SCD。心电图显示QT间期延长(获得性和先天性)。
1)获得性QT间期延长伴TdP：①首先寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。②硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注直至TdP发作明显减少和QT间期缩短至500 ms以内。③积极补钾，将血钾维持在4.5~5.0 mmol/L。④与心动过缓相关的TdP，予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不适于先天性长QT综合征（LQTS）或冠心病患者。阿托品也可试用于提高心室率的治疗。⑤部分获得性LQTS合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂或利多卡因治疗。⑥不推荐使用其他抗心律失常药物。
2)先天性QT间期延长伴TdP：①纠正电解质紊乱。②β受体阻滞剂可作为首选，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选择其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量(静息心率维持50~60次/min)。③美西律对LQT3可能有效。
(3)QT间期正常的PMVT
1)积极纠正病因和诱因。
2)偶尔出现的无严重血流动力学障碍的非持续性发作者，可观察或给予β受体阻滞剂治疗，一般不需静脉给予抗心律失常药物。
3)对于持续发作或反复发作者，可静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。
5．室颤/无脉性室速：
室颤/无脉性室速是心脏骤停(sudden cardiac arrest，SCA)的常见形式。应立即心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)，处理流程见表1和CPR要点。
表1. 心室颤动/无脉性室性心动过速
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CPR要点：
(1)尽早识别和预防。
(2)环境评估：施救者环顾四周，确认现场环境安全。
(3)意识判断：跪于患者一侧，轻拍患者双肩并大声呼喊确定患者有无意识。
(4)启动应急反应系统：如在医院外，应急告周围人拨打120及获取自动体外除颤器(automatic external defibrillator，AED)；如在医院内，则呼叫同事一起抢救，推抢救车，紧急获取除颤仪。
(5)判断呼吸及脉搏：观察胸廓有无起伏、触摸一侧颈动脉有无搏动(二者应同时进行，判断时间在10 s内)。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，可略过此步骤，尽早实施心肺复苏。
(6)胸外按压：拉开上衣，暴露胸廓。按压位置：胸骨中下部分或前正中线与两乳头连线的交点。按压频率100~120次/min，按压深度5~6 cm。按压姿势正确，连续按压30次。
(7)开放气道：仰头提颏法开放气道。气道开放前，如果患者口腔内有易于移除的异物，予以清除。
(8)人工呼吸：捏紧患者鼻翼，口对口人工通气，通气时间为1 s，能看到胸廓有明显起伏即可，避免过度通气。通气2次。
(9)第2周期：重复第5~7步骤。按压呼吸比30∶2。
(10)第3周期：重复第5~7步骤。
(11)第4周期：重复第5~7步骤。
(12)第5周期：重复第5~7步骤。
(13)患者评估：5个周期后再次评估患者呼吸及脉搏情况。
(14)电除颤：除颤仪到位后应及时识别心律并立即行电除颤(双向波120~200 J)。除颤无效者继续CPR，同时应给予肾上腺素、胺碘酮或利多卡因等。
(15)心跳骤停恢复自主循环后的治疗。
(16)康复。
(三)室性心律失常急诊非药物治疗
1．电复律
(1)非同步电复律
1)适应证：①室颤/无脉性室速。②某些无法实行同步电复律的多形性室速。
2)操作步骤：①患者仰卧。②将除颤电极板涂以专用导电胶，导电胶应均匀分布于2块电极板上。③选择最大能量，即单相波除颤360 J，双相波200 J。④电极板位置："STERNUM"电极板上缘置于胸骨右侧第2肋间，"APEX"电极板上缘置于左腋中线第4肋间。电极板与皮肤应紧密接触。⑤除颤器充电，关闭周围氧气桶阀门。⑥确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接触。⑦对电极板施加一定压力(3~5 kg)。⑧再次观察心电图示波，确认电除颤适应证，双手拇指同时按压除颤器的电击按钮。⑨电击后移开电极板，继续行心肺复苏，根据心电监测与循环恢复情况决定是否需要再次电除颤治疗。⑩非同步电除颤期间需持续心电监护。
(2)同步直流电复律
1)适应证：SMVT，尤其适用于血流动力学障碍及药物治疗无效者。
2)操作步骤：①患者仰卧、持续心电监护、建立静脉通道、做好气管插管等复苏抢救准备。②将除颤器调至复律同步模式，观察心电图示波，检查除颤器同步性能。③经静脉缓慢注入镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)。④将2块除颤电极板均匀涂以导电胶。⑤选择同步复律后充电能量一般从100 J开始，无效时逐渐增加能量，最大双相波可达200 J，单相波360 J，电击时关闭周围供氧阀门、相关人员离开床边，并同时记录心电图。⑥复律过程与成功转复后，均须严密监测心律、心率、呼吸、血压、神志等变化。
2．临时起搏术的适应证：
①血流动力学障碍的缓慢性心律失常。②长间歇依赖的TdP。③经起搏电极发放程序电刺激终止某些SMVT。
本文来源：中华心律失常杂志，2022年第26卷第2期：106- 126页。
