2022年5月3日是第24个世界哮喘日，当天，哮喘诊疗领域的重要指导性文件——《全球哮喘防治创议（GINA）》迎来了2022版（GINA 2022）。本次更新共包括24个要点，更新程度是近年来最大的一次，本文谨分享GINA 2022中的主要更新要点以供临床医师同仁参考交流。
1、GINA制定指南的方法
扩展和明确了准备 GINA 报告年度更新方法的描述，包括相关的基于GRADE的回顾（如果适用），并在 GINA 报告出版前经过了广泛的外部审核。
2、关于哮喘和COVID-19的指南
进一步的证据证实，控制良好的轻度至中度哮喘患者发生重症 COVID-19 的风险并未增加，但需要口服皮质类固醇 (Oral Corticosteroids，OCS) 治疗的患者和住院的重症患者的发生重症 COVID-19 的风险更高。关于气溶胶产生的问题，建议已更新。虽然使用管线过滤器可将肺功能测定期间的传播风险降至最低，但仍需要采取预防措施，因为许多患者在进行肺功能测定后会出现咳嗽。提供了有关COVID-19疫苗接种（包括加强针）和流感疫苗接种的最新建议。
3、哮喘的诊断
GINA 2022对哮喘的诊断流程图和内容进行了更新，强调诊断方法的选择应取决于患者是否接受过控制性药物治疗，并说明进行相关检查的原因（图1）。
图1. GINA 2022哮喘临床实践诊断流程图
4、中、低收入国家哮喘的诊断和管理
哮喘的高发病率和高死亡率大部分出现在低收入和中等收入国家，而大部分负担其实是可以避免的。指南提供了关于资源匮乏地区哮喘诊断和管理的更多详细信息，其中鉴别诊断通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染，如结核病和HIV/AIDS。指南同时提供了有关中、低收入国家治疗方案的建议。GINA强烈支持世界卫生大会（World Health Assembly, WHA）关于各国可公平地获得负担得起的哮喘护理的倡议。
5、哮喘症状控制的评估
提供了更多资料阐述为何将每周＞2或≤2次按需使用吸入糖皮质激素（Inhaled Corticosteroids, ICS）-福莫特罗这一内容从症状评估中排除。GINA正在寻找相关数据来澄清该问题。同时，在治疗决策中仍应考虑按需使用ICS-福莫特罗的平均频率。这类缓解药物为患者提供了进一步的控制治疗，且更高的使用频率显著降低急性加重的风险。
6、轻度哮喘的定义
GINA 2022在经广泛讨论后重新撰写了关于哮喘严重程度的部分。如今的哮喘严重程度是基于“治疗难度”的概念而定义的。此前严重哮喘的定义已被广泛接受，且在临床实践中有相关应用。然而，轻度哮喘相应定义的实用性和相关性还不甚明朗。患者和医师通常认为“轻度哮喘”意味着没有风险或不需要控制治疗，但高达30%的哮喘死亡病例发生在不经常发生症状的人群中。GINA提议应进行相关的讨论，以便达成是否/如何定义和使用“轻度哮喘”这一术语的共识。与此同时，GINA建议应尽可能在临床实践中避免使用“轻度哮喘”一词，若必须使用，也应提醒其急性加重的风险以及接受含ICS治疗的必要性。
7、成人和青少年的GINA治疗图
再次强调该图中显示2个治疗途径的原因：途径1首选在不同治疗级别中按需使用ICS-福莫特罗作为缓解药物，理由是与使用短效 β2 受体激动剂（Short-Acting Beta2-Agonist, SABA）作为缓解药物相比，急性加重的风险更低且可获得相似或更好的症状控制。该图更新后，将抗胸腺基质淋巴细胞生成素（Thymic Stromal Lymphopoietin, TSLP）作为重度哮喘的新生物疗法纳入第5级治疗，并指出参考重度哮喘指南以获得更多详细信息。在第5级治疗中，说明了“其他控制药物方案”是指具有特定适应证或安全性和/或有效性证据少于治疗途径1或治疗途径2中的治疗方案（图2）。
图2. 成人和年龄≥12岁青少年的GINA治疗图
8、1-2级治疗：按需使用低剂量ICS-福莫特罗
GINA 2022增加了循证医学证据，系统性回顾研究显示，按需使用ICS-福莫特罗相较于每日使用ICS+按需使用SABA可显著降低急诊就诊/住院；与每日使用ICS+按需使用SABA相比，先前单独使用SABA+按需使用ICS-福莫特罗的成人和青少年发生急性加重的可能性更小；以上结论在青少年和成人中均相似；并且增加了额外安全性数据。
9、6-11岁儿童的治疗图
指南中更新解释了6-11岁儿童治疗图中 “其他控制药物选项”，基于一项随机对照试验，在此年龄段的第5级治疗中新增了抗-IL4R（此处指度普利尤单抗, dupilumab）。维持性OCS仅应作为万不得已情况下的最后治疗手段（图3）。
图3. 6-11岁儿童的GINA治疗图
10、色酮类加压计量吸入器已在全球停产
近几年的研究已证实，此类药物在哮喘控制上几乎没有任何作用。即使相比低剂量ICS，此类药物疗效也更差；当作为维持吸入药物使用时，操作也相当繁琐。
11、不应在哮喘患者中使用长效抗胆碱能药物单药治疗（例如：不联用ICS）
与LABA单药治疗哮喘并不安全一样，患者采用LAMA单药治疗（不联用ICS）会增加哮喘急性加重的风险。
12、成人和青少年哮喘患者（第5级治疗）可在ICS-长效β2受体激动剂基础上联用LAMA
一项荟萃分析显示，ICS-LABA基础上加用LAMA后，哮喘患者肺功能有轻度改善，急性加重在总体上轻度减少，但未发现患者在症状或生活质量方面有重要临床获益。证据不支持对存在持续性呼吸困难的患者加用LAMA。使用ICS-LABA后仍有急性加重的患者应至少接受中等剂量的ICS-LABA后再考虑加用LAMA。
13、成人和青少年难治性和重症哮喘GINA指南和决策树
成年和青少年难治性和重症哮喘评估和管理 GINA指南口袋书已经进行了更新。包含于 GINA 指南中的决策树也进行了更新，包括将anti-TSLP作为该年龄段的一种新型生物疗法。对于反复实验室评估证实无2型炎症反应哮喘患者新增了部分治疗选择。
14、血嗜酸性粒细胞水平升高的患者评估
对于血嗜酸性粒细胞水平升高（≥300/μL）的难治性哮喘患者，在考虑进行生物疗法前，应先评估有无非哮喘病因，包括：类圆线虫感染（因为类圆线虫感染往往是无症状的）。对于合并嗜酸性粒细胞增多症（≥1500/μL）的哮喘患者，应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的可能，应尽可能避免使用抗-IL4R类药物；因为此类患者未纳入抗-IL4R的III期研究。
15、成人和青少年哮喘患者额外使用抗-TSLP
对成年和青少年哮喘患者的研究发现，年龄≥ 12岁的重症哮喘患者，可加用特泽佩鲁单抗（tezepelumab）作为备选疗法；特别是对于合并高水平血嗜酸性粒细胞或高FeNO的患者，该治疗可显著减少急性加重。一项关于抗-TSLP的试验已将此类药物应用于年龄≥12岁、经反复实验室评估证实无2型炎症反应患者作为备选疗法。但目前尚无充分证据证明此类药物可应用于接受 OCS维持治疗的患者。
16、成人和青少年哮喘患者额外使用抗-IL4R
对于年龄≥ 12岁、经反复实验室评估证实无2型炎症反应且需要OCS维持治疗的患者，应用抗-IL4R试验性治疗可作为备选方案之一。
17、妊娠期哮喘患者额外使用抗-IgE
目前几乎没有证据评估妊娠期重症哮喘患者的治疗。妊娠期使用生物制剂治疗需要考虑孕妇和胎儿哮喘失控产生的风险。一项注册研究发现，孕妇使用奥马珠单抗（omalizumab）不会增加先天性畸形风险。
18、年龄≥6岁儿童哮喘患者额外使用抗-IL4R
目前已批准在年龄≥6岁合并重症嗜酸性粒细胞增多/2型哮喘的患者中，将皮下注射度普利尤单抗作为附加治疗。
19、抗-IgE、抗-IL5/5R、抗-IL4R的应用
新版指南中已纳入合并重症嗜酸性粒细胞增多/2型哮喘患者加用抗-IgE、抗-IL5/5R，抗-IL4R作为备选疗法的系统性回顾和荟萃分析结果。
20、考虑将OCS维持治疗仅作为最后的治疗手段
鉴于OCS维持治疗的严重且长期不良反应风险，目前OCS维持治疗仅适用于各个年龄段、其他治疗手段均已使用且无效情况下的最后治疗手段。
21、书面哮喘行动计划
这里“书面”可包括印刷、数字化或图形化的计划。应给予患者具体书面说明，其中应包括当哮喘症状加重时如何使用缓解和控制药物，什么时候需寻求医疗帮助；而不是仅仅给予患者口头指导。
22、学龄前儿童喘息发作的管理
对于年龄≤ 5岁、有间歇性病毒性喘息发作且发作间期无（几乎无）呼吸道症状的儿童，指南中建议可给予间歇性短期 ICS 治疗。但是鉴于ICS的副作用风险，只有在临床医生有信心确保此类药物能正确使用的前提下，才考虑此疗法。
23、医疗机构中急性哮喘的管理
目前，沙丁胺醇是急性哮喘管理中常使用的支气管扩张剂。几个在急诊中使用福莫特罗研究以及一个在急诊中使用布地奈德-福莫特罗研究均显示了与使用沙丁胺醇相似的安全性及疗效。需要在更多的初级医疗保健机构中进行研究，以评估ICS-福莫特罗的使用情况。
其他变化包括：
使用电子烟会使呼吸系统症状和哮喘急性加重风险增加。 空气过滤器可减少小颗粒物质暴露，但是使用空气过滤器并未在哮喘转归中取得类似结果。 指南中更新了空气污染和哮喘急诊就诊相关性证据。 电子吸入器监测可明确难治性哮喘患者是否存在依从性差的情况。 对于使用含中、高剂量ICS治疗方案哮后喘症状仍控制不佳的患者，嗜酸性粒细胞和FeNO水平高往往与哮喘急性加重密切相关。 对于那些因哮喘急性加重住院治疗的患者，应继续给予或含ICS的治疗方案。
