近年来慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)研究又取得了很多重大进展,基于临床证据的积累及各种新药的问世,上海市肾内科临床质量控制中心专家组对2017年版《CKD筛查诊断及防治指南》进行了更新和修订,内容主要包括CKD筛查的对象和方式、进展的评估及防治等方面。本文仅摘取部分内容,以供参考。
CKD进展防治
一、调整生活方式
1.体育锻炼:
推荐CKD患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼(每周至少5次,每次30 min)。(Ⅰc)
2.保持健康体重:
维持BMI 18.5~24.0 (千克每平方米) 。(Ⅰc)
3.戒烟。(Ⅰc)
4.其他:
规律作息,避免疲劳;防止呼吸道感染的发生;放松心情,避免情绪紧张。(Ⅰc)
二、营养治疗
1.蛋白质及热量摄入:
对于非糖尿病CKD G1、G2期患者,原则上宜减少摄入蛋白质,推荐蛋白质摄入量为0.8~1.0 g/kg/d,以蛋白尿为主要临床表现者,控制蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/kg/d;从G3期起开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白质摄入量为0.6 g/kg/d(Ⅰb)。
实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入应维持在30~35 kcal/kg/d,60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至30 kcal/kg/d(Ⅱc)。对于糖尿病CKD G1、G2期患者,推荐蛋白质摄入量为0.8 g/kg/d,G3至G5期推荐蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/kg/d,必要时可补充复方α酮酸(Ⅰc)。
实施低蛋白饮食治疗时,患者的热量摄入应基本与非糖尿病CKD患者相似,但对于肥胖的2型糖尿病CKD患者需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250~500 kcal/d),直至达到标准体重(Ⅱc)。
2.盐摄入:
成人CKD患者钠摄入量<90 mmol/d(氯化钠5 g/d)。(Ⅰb)
3.其他营养物质摄入:
鼓励CKD患者参加有关病情严重程度及钙、磷、钾、蛋白质、嘌呤摄入量方面的健康教育。推荐饮食方案时,应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否容易获得、烹饪技巧、并发症和成本等。(Ⅰc)
三、控制蛋白尿
1.定义:
每日尿蛋白量>150 mg或尿白蛋白肌酐比值(UACR)>30 mg/g称为蛋白尿。UACR在30~300 mg/g之间称为微量白蛋白尿,>300 mg/g称为大量白蛋白尿。测定尿中蛋白质或白蛋白有多种方法和表达方式,它们之间的换算和临床意义见表1。由于测定UACR方法准确,重复性好,故推荐以UACR作为CKD筛查和随访的指标(Ⅱc)。
表1. 慢性肾脏病白蛋白尿分级及其近似换算
2.危害:
过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收,可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞,促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化。
3.控制目标:
糖尿病CKD患者尿蛋白控制目标应为UACR<30 mg/g,非糖尿病CKD患者尿蛋白控制目标为UACR<300 mg/g。(Ⅱc)
4.控制措施:
(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor,RAASi):血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptor blocker,ARB)或盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)具有降压及独立于降压外的肾脏保护作用。
UACR在30~300 mg/g的糖尿病患者推荐使用ACEI、ARB或MRA;UACR>300 mg/g时,无论是否存在糖尿病,均推荐使用ACEI或ARB(Ⅰb)。目前不推荐联合应用ACEI和ARB延缓CKD的进展(Ⅰa)。
在应用RAASi时需注意:①避免用于两侧肾动脉狭窄者;②eGFR<45 ml/min/1.73 m2者宜从小剂量开始;③初始应用或加量时,应在1~2周监测GFR和血清钾浓度,若血肌酐较基线值上升幅度<30%,可继续使用;若超过基线水平30%,应及时停药并寻找原因;血清钾高时加用利尿剂或口服降钾剂;④eGFR<30 ml/min/1.73 m2时仍具有肾脏保护作用,不一定需要停药(Ⅰc)。
(2)糖皮质激素及免疫抑制剂:多种原发性或继发性肾小球疾病,如膜性肾病或狼疮肾炎,其发病机制主要由免疫反应异常所介导,需要使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂治疗以达到蛋白尿持续缓解,常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。
四、控制高血压
1.定义:
在未使用降压药物情况下,诊室收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,称为高血压。诊室血压虽是诊断高血压的标准,但可能存在"白大衣高血压",动态血压和家测血压测量可作为诊室血压的补充,其诊断标准见表2。
表2. 基于动态血压和家测血压的高血压诊断标准
2.标准化血压测定方法:
测量前30 min内患者不吸烟、不喝咖啡、不进食、不运动;测血压房间要安静,温度舒适;测量前休息3~5 min,测量时或测量间歇时不说话。诊室血压每次就诊时连续测量3次,每次间隔1 min,计算后2次测量的平均值。如果第1次测量血压值<130/85 mmHg,则不需要再进行测量。
3.危害:
高血压是CKD常见并发症,其本身可导致肾损害,也可促进CKD进展,还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害,更使CKD患者预后不良。
4.控制目标:
无论是否合并糖尿病,UACR≤30 mg/g时,维持血压≤140/90 mmHg;UACR>30 mg/g时,控制血压≤130/80 mmHg。(Ⅰb)
5.控制措施:
应根据患者病情,合理选用降压药物,做到个体化治疗。无蛋白尿CKD高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)等;有蛋白尿CKD高血压患者首选ACEI或ARB;为提高高血压达标率,推荐使用单片复方制剂或组合制剂[如缬沙坦氨氯地平、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)];严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗(Ⅰb)。
老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况,并密切关注降压治疗相关不良事件,如电解质紊乱、急性肾损伤、体位性低血压等。
五、控制高血糖
1.定义:
糖尿病诊断依据美国糖尿病协会(ADA)2010年指南推荐标准:①糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖≥7.0 mmol/L;③在口服糖耐量试验中,口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥11.1 mmol/L;④在有典型高血糖症状或高血糖危象的患者中,随机血糖≥11.1 mmol/L。
糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)过去称为糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN),指由糖尿病引起的CKD,主要指标包括eGFR<60 ml/min/1.73 m2和(或)UACR高于30 mg/g持续超过3个月。
合并视网膜病变有助于DKD的诊断:确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变,但视网膜病变并非诊断2型糖尿病DKD患者的必备条件,部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病,但不伴有视网膜病变。
2.危害:
DKD是糖尿病最常见的微血管并发症之一,无论是1型还是2型糖尿病,25%~40%患者可出现肾脏受累。2型糖尿病患者中,5%在确诊时就已出现肾损害。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。
3.控制目标:
HbA1c目标值为7.0%以下(Ⅰa)。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者,可更加严格控制HbA1c(<6.5%);预期寿命较短、存在合并症多或低血糖风险者,HbA1c目标值可放宽至8.0%(Ⅰc)。
4.控制措施:
钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2)抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用(Ⅰa)。另一类降糖药胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide 1,GLP-1)受体激动剂除了可显著降低糖尿病患者心血管事件外,初步证据显示可改善肾脏预后(Ⅰb)。
对于2型糖尿病合并CKD,当eGFR≥45 ml/min/1.73 m2时,推荐二甲双胍联合SGLT2抑制剂作为一线降糖方案(Ⅰb)。当血糖未能达标或不宜使用SGLT2抑制剂时,建议加用GLP-1受体激动剂(Ⅰb)。
当eGFR 30~44 ml/min/1.73 m2,二甲双胍应减量,并注意监测eGFR变化;当eGFR<30 ml/min/1.73 m2时,二甲双胍和SGLT2抑制剂均不建议使用(Ⅰb)。
其他种类降糖药物的选择应基于血糖控制情况、合并症及药物费用等,注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类,以防止低血糖及其他不良反应的发生。DKD的早期由于胰岛素抵抗增加,胰岛素需求可能增加;当进展至G3b至G5期时,肾脏对胰岛素的清除减少,胰岛素需求量可能下降。降血糖药物的调整见表3。
表3. 根据慢性肾脏病(CKD)分期调整降血糖药物
本文来源:中华肾脏病杂志,2022年第38卷第5期:453- 464页。