作者：陶黎纳 来源于疫苗与科学
如果不是中国疾控中心首席专家王华庆在28日的新闻发布会上披露，大多数人不会知道我国已经出台了第一版《COVID-19疫苗接种技术指南》，因为这份指南的信息公开形式竟然是：不予公开！！！
一份指导全国大规模接种的、极为重要的技术指南，选择【不予公开】的方式发文，不让公众知晓其内容，让陶医生百思不得其解。反观COVID-19肺炎诊疗方案，去年一共出了8个版本，在百度百科里都能查到全文。
业内当然是早就传开了这份文件歪歪斜斜的扫描版，有些公众号在第一时间发布了这个扫描版，但稍后都被删除了。也有些公众号稍晚发布了文字版，目前还健在，也许什么时候也会被删除，给大家一个链接吧：
陶医生看了这份指南，觉得其内容的科学性很好，有很多亮点，实在不应该藏着掖着，以下挑其中五个亮点来介绍。
亮点1：疫苗接种间隔优化
对于需要接种2剂的灭活疫苗来说，之前大家知道的间隔是14～28天（2～4周），指南中明确建议间隔21～56天（3～8周）。
对于这个56天，很多人觉得很突然。其实，就疫苗领域的一般规律来说，多剂次疫苗间隔久些，效果通常会更好些，但考虑到起效的及时性，一般不会推荐长间隔，但不是不可以长间隔。我认为，这个长间隔推荐有两个原因：
一是可以更加灵活地安排接种，毕竟5亿人接种的工作量巨大，长间隔可以让巨大的工作量以比较平缓的方式释放
二是疫苗供应压力很大，多些缓冲时间来生产疫苗也是好的。现在的疫苗日产能超过500万剂，如果推迟28天接种，那就能够供应1.4亿剂。
对于需要接种3剂的重组蛋白疫苗，默认的各剂间隔是30天（1个月），指南中补充：第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。
如果熟悉乙肝疫苗和宫颈癌疫苗接种程序的网友，看到上面这个补充会觉得很自然，因为重组蛋白疫苗的经典接种程序就是016，我在一文中就指出：
重组蛋白COVID-19疫苗的012接种程序是为了快速实现群体免疫而压缩了第2剂与第3剂的间隔，实际情况很可能是间隔4～5个月最佳。不排除将来疫情被控制后，接种程序调整为016，而不是现在的012。
总的来说，多剂次COVID-19疫苗的各剂次间隔有所放宽，一方面理论上可以取得更佳的效果，一方面是缓解了疫苗供应的压力。
亮点2：补种与加强
指南：对于多剂次COVID-19疫苗，如果未能按推荐间隔接种及时接种，只需补种拉下的剂次即可，无需从头开始接种。这个原则和现役疫苗的补种原则完全相同。
指南：如果第2剂灭活疫苗与第1剂灭活疫苗的间隔少于14天，那么被认为效果会受到明显影响，因此建议在接种第2剂3周后尽快补种第3剂。
指南：现阶段暂不推荐加强免疫。这个意思是：灭活疫苗接种2剂、腺病毒载体疫苗接种1剂、重组蛋白疫苗接种3剂后，即认为足够保护，无需再接种更多剂次。但是，这只是现阶段的建议，不排除将来有可能建议追加剂次。
陶医生的观点是：灭活疫苗接种2剂和腺病毒载体疫苗接种1剂，保护率并未达到优秀的水平，随着时间的流逝，抗体水平下降，保护率很可能随之下降，未来追加剂次的可能性不小。重组蛋白疫苗则根据前两者的观察数据以及其他重组蛋白疫苗的历史规律，直接选择了3剂程序。
灭活疫苗已经在研究加强1剂的程序，在北京日报制作的海报中，灭活疫苗的接种程序已经改为：两到三针。
亮点3：不同疫苗替换
指南：现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可釆用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。
在开展大规模接种之前，不存在疫苗供应紧张问题，公众实际也没机会选择不同企业/技术路线的疫苗。但是，现在已经开始大规模接种，最近3天日接种剂次数几乎都超过500万剂次，很多地方是疫苗一到货就要求清零，也就是当天完成接种，不得有剩苗。
这种疫苗清零策略给疫苗供应带来很大的压力，很可能会出现不同企业甚至不同技术路线的疫苗混用的情况。据陶医生所知，安徽省目前已经是灭活疫苗、腺病毒载体疫苗和重组蛋白疫苗都在使用了。
指南在这时明确指出，允许相同种类但不同企业的疫苗互相替换，对接种医生向公众解释换苗问题很有帮助。目前同种疫苗不同企业的情况只会发生在灭活疫苗，因为只有灭活疫苗有三个企业供应，腺病毒载体疫苗和重组蛋白疫苗均只有一家企业供应。
指南没有允许不同种类疫苗的互相替代，也就是灭活疫苗、腺病毒载体疫苗、重组蛋白疫苗三者之间不允许互相替换。
陶医生认为：从绝对科学的角度可以理解这种不允许，但不同技术路线疫苗的保护效果终点是一致的，即便实现过程有差异，也不至于互相之间完全无法替代，如果安全性没问题（我认为肯定没问题），也可以接受不同类型疫苗的互相替代，同时进行互相替代的研究。
亮点4：不建议查抗体
指南：在疫苗接种前无需开展病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测杭体作为免疫成功与否的依据。
这个规定也解决了现实中的一大尴尬，即不少人接种疫苗后查抗体，显示为阴性，被认为疫苗免疫失败。
实际上，与保护效果密切相关的抗体是中和抗体，其检测方法比较复杂，但可靠性高。目前广泛使用的抗体检测方法，检测结果并非针对中和抗体，且其很可能存在假阴性的情况，所以只能作为粗略的参考，而不能作为疫苗是否成功免疫的证据。所以，指南干脆不建议这种常规检测抗体。
亮点5：接种禁忌与特定人群
指南：没有将哺乳期女性列入禁忌，建议接种后继续哺乳；不认为疫苗影响胎儿和备孕；免疫功能受损者建议接种；曾经感染者可以在恢复6个月后接种1剂疫苗。
这部分是指南里写得最出彩的，或者说是中国各种疫苗接种指南里最有担当的，陶医生给点大赞。
先说哺乳期女性，在多款疫苗说明书里明示为禁忌的人群。
指南里这样 说：
虽然目前尚无哺乳期女性接种新冠病毒疫苗对哺乳婴幼儿有影响的临床研究数据，但基于对疫苗安全性的理解，建议对COVID-19感染高风险的哺乳期女性(如医务人员等)接种疫苗，考虑到母乳喂养对婴幼儿喂养和健康的重要性，参考国际上通行做法，哺乳期女性接种疫苗后，建议继续母乳喂养。
好一个【基于对疫苗安全性的理解】，就应该如此。现役疫苗全球每年接种几十亿剂次，积累了大量的安全性数据，难道就不能作为COVID-19疫苗安全性的参考么？陶医生认为完全是可以的，虽然不是打包票，但在医学上的把握程度非常高，如果一定要量化的话，我认为把握度超过99%。
再说疫苗对胎儿和备孕的影响，指南里这样 说：
如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗，基于对上述疫苗安全性的理解，不推荐仅因接种疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检査和随访。对于有备孕计划的女性、不必仅因接种疫苗而延迟怀孕计划。
又一个【基于对疫苗安全性的理解】，陶医生为之击节叫好。
对于免疫功能受损者， 比如恶性肿瘤，肾病综合征、艾滋病患者，指南这样说：
免疫功能受损人群是感染病毒后的重症、死亡高风险人群。目前尚无疫苗对该人群的安全性和有效性数据。该类人群疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，虽然所用载体病毒为复制缺陷型，但既往无同类型疫苗使用的安全性数据，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。
又见 【根据既往同类型疫苗的安全性特点】建议接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗，再给100个赞。
对于腺病毒载体疫苗，科学地指出所用载体病毒为复制缺陷型，也就是说这种载体病毒只是进入人体，而不是通常意义上的感染人体，所以风险非常小，最后的结论是【个人定夺】，而不是保守的【不建议接种】，把选择权给到个人，这真是一个巨大的进步。
对于曾经感染者，指南说：
现有研究数据表明，COVID-19病毒感染后6个月内罕见再次感染发病的情况。既往感染者（患者或无症状感染者）在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂。
允许曾经感染者接种1剂疫苗，这是非常积极进取的建议。中国14亿人，报告的感染者只有10万人，感染率低到忽略不计。这部分感染者是否需要接种疫苗，是整个疫情防控工作中最细枝末节的问题，然而指南竟然也考虑到了，陶医生认为这一方面说明指南编写者非常认真，另一方面也是暗示感染后免疫力的维持性不让人乐观，允许接种1剂疫苗有点未雨绸缪的味道。
五大亮点介绍完了，最后陶医生猜测，正是由于【基于对疫苗安全性的理解】这种自信的表述，过于颠覆以往疫苗接种指南的保守形象，有可能会引起非议，所以这个指南才不公开吧。如果只是一份中规中矩、没有任何新意的指南，公开又何妨呢？
你说呢？
（完）
附：
新冠病毒疫苗接种技术指南 （第一版）
新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）
目前，我国已有5个生产企业的新冠病毒疫苗批准附条件上市或紧急使用。附条件批准上市的3个灭活疫苗和腺病毒载体疫苗III期临床试验期中分析结果显示，疫苗保护效力均达到国家药品监督管理局《新型冠状病毒预防用疫苗临床评价指导原则（试行）》的要求，也符合世界卫生组织《新冠病毒疫苗目标产品特性》推荐的指标要求。临床试验和紧急使用阶段及前期重点人群较大规模接种后疑似预防接种异常反应监测数据表明，新冠病毒疫苗安全性良好。获批紧急使用的重组新冠病毒疫苗（CH0细胞）II期临床试验结果显示具有良好的免疫原性和安全性。
基于我国获批疫苗的临床试验研究数据和新冠肺炎的流行病学特征，中国疾病预防控制中心新冠病毒疫苗工作组起草了本指南，并经国家免疫规划专家咨询委员会审议通过。本指南供各级卫生健康部门、疾控机构指导预防接种单位开展新冠病毒疫苗预防接种使用。
一、疫苗种类
（一）灭活疫苗
附条件批准上市的3个新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产。其原理是使用非洲绿猴肾（Vero）细胞进行病毒培养扩増，经β丙内酯灭活病毒，保留抗原成分以诱导机体产生免疫应答，并加用氢氧化铝佐剂以提高免疫原性。
（二）腺病毒载体疫苗
附条件批准上市的腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产的重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体）, 其原理是将新冠病毒的刺突糖蛋白（S蛋白）基因重组到复制缺陷型的人5型腺病毒基因内，基因重组腺病毒在体内表达新冠病毒S蛋白抗原，诱导机体产生免疫应答。
（三）重组亚单位疫苗
获批紧急使用的重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产的重组新冠病毒疫苗 （CHO细胞），其原理是将新冠病毒S蛋白受体结合区（RBD） 基因重组到中国仓鼠卵巢（CH0）细胞基因内，在体外表达形成RBD二聚体，并加用氢氧化铝佐剂以提高免疫原性。
二、推荐免疫程序
（一）适用对象
18周岁及以上人群.
（二）接种剂次和间隔
1. 新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞），接种2剂。2剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。
2.重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体），接种1剂。
3.重组新冠病毒疫苗（CHO细胞），接种3剂。相邻2 剂之间的接种间隔建议≥4周，第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。
（三）接种途径和接种部位
推荐上臂三角肌肌内注射。
三、其他有关事项
（一） 迟种补种
对2剂或3剂次程序的疫苗,未按程序完成接种者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。
对在14天内完成2剂新冠病毒灭活疫苗接种者，在第2 剂接种3周后尽早补种1剂灭活疫苗。对在14-21天完成2 剂新冠病毒灭活疫苗接种的，无需补种。
（二） 加强免疫
现阶段暂不推荐加强免疫。
（三） 与其他疫苗同时接种
暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔。
（四）不同疫苗产品替换
现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可釆用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。
（五）新冠病毒感染及抗体筛查
在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测杭体作为免疫成功与否的依据。
（六） 接种禁忌
通常的疫苗接种禁忌包括：
（1）对疫苗的活性成分、 任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；
（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；
（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者 （如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）；
（4） 正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；
（5）妊娠期妇女。
本指南对说明书中所列部分接种禁忌或慎用人群，参照下述特定人群接种建议执行。
四、特定人群接种建议
（一）60岁及以上人群
60岁及以上人群为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。目前，4个附条件批准上市的新冠病毒疫苗III期临床试验研究纳入该人群的数量有限，暂无疫苗对该人群的保护效力数据。但I/II期临床研究数据显示，该人群疫苗接种安全性良好，与18-59岁人群相比，接种后中和抗体滴度略低，但中和抗体阳转率相似，提示疫苗对60岁以上人群也会产生一定的保护作用，建议接种。
（二）18岁以下人群
目前已有的疫苗尚未获得用于该人群的临床试验数据，暂不推荐18岁以下人群接种。
（三）慢性病人群
慢性病人群为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。
（四）育龄期和哺乳期女性
如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了疫苗， 基于对上述疫苗安全性的理解，不推荐仅因接种新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检査和随访。对于有备孕计划的女性、不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。
虽然目前尚无哺乳期女性接种新冠病毒疫苗对哺乳婴幼儿有影响的临床研究数据，但基于对疫苗安全性的理解，建议对新冠病毒感染高风险的哺乳期女性(如医务人员等)接种疫苗，考虑到母乳喂养对婴幼儿喂养和健康的重要性，参考国际上通行做法，哺乳期女性接种新冠病毒疫苗后，建议继续母乳喂养。
（五）免疫功能受损人员
免疫功能受损人群是感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。目前尚无新冠病毒疫苗对该人群（例如恶性肿瘤，肾病综合征、艾滋病患者）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的安全性和有效性数据。该类人群疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，虽然所用载体病毒为复制缺陷型，但既往无同类型疫苗使用的安全性数据，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。
（六）既往新冠肺炎患者或感染者
现有研究数据表明，新冠病毒感染后6个月内罕见再次感染发病的情况。既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者）在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂。
五、其他事项
随着更多新冠病毒疫苗的获批使用、疫苗临床研究数据的不断完善以及疫苗上市后监测和评价数据的增加，根据疫情防控形势的需要，本指南将适时更新。