几十年来,约翰·霍普金斯大学的老年病学家布鲁斯·莱夫 (Bruce Leff) 一直坚持着一个愿景,即建立一个去中心化的医疗系统,让除了病情最严重的患者之外的所有人都可以在家中得到照顾。
已有研究证实,在家住院 (hospital at home) 可以有效地缩短住院时间,减少医疗错误、跌倒和其他并发症,几乎消除谵妄(可引发急剧的智力衰退),帮助节省医疗成本达 19% - 30%。然而,冰冻三尺非一日之寒,要说服以医院为主导的医疗系统从长期以来多开床位多创收的模式转向居家医疗绝非易事。
就在居家医疗模式的推广受到重重挑战之时,新冠大流行 (COVID-19) 开始了,对于居家医疗的抵抗似乎在一夜之间消失了。
1994 年,布鲁斯以医生的身份回到了他接受住院医师培训的地方——约翰·霍普金斯湾景医学中心。在 John A. Hartford 基金会的支持下,他开始着手制定一项在家住院计划。
当时的挑战令人生畏:那会儿很少有人拥有手机,宽带互联网还没有流行起来,拨号调制解调器需要一条电话线,并且在连接时会发出刺耳的尖叫声。
90 年代初期,布鲁斯团队向时任约翰·霍普金斯湾景医学中心院长(现为约翰·霍普金斯卫生系统名誉主席)的罗纳德·R·彼得森(Ronald R. Peterson)提出了他们关于在家住院的想法。
布鲁斯确定了老年人通常需要住院的四种情况,表示他们可以很容易地比较医院护理和家庭护理的成本和结果:肺炎、充血性心力衰竭、慢性气道疾病恶化和蜂窝织炎。这些住院治疗的情况也相当常规,这意味着医生确切地知道该怎么做,并且不太可能出现患者病情恶化太快而移动团队无法做出反应的情况。
从抽血到 X 光检查,每位患者在家中接受的护理将与他们在约翰·霍普金斯湾景医学中心接受的护理完全相同。护士、家庭健康助理,甚至紧急救护人员都可以在需要时提供动手护理,并与医生一起从医院中心监测患者的生命体征。如果有人需要 CT 扫描、MRI 或其他只能在医院内进行的护理,运输团队会将他们送到医院进行检查,然后再将他们带回家。布鲁斯几乎考虑到了一切,包括为没人照管的病人提供洗衣服务和送餐服务。
院长罗纳德签字同意了这项计划,向团队提供 100,000 美元的赠款用于在家治疗一组住院患者,并获得住院时间、再住院率,严重并发症发生率等基本指标。尽管当时医院系统的主流想法是多开病床多创收,但彼得森看得很清楚:“我们需要看到未来——我们根本没法继续开更多的病床。”
几个月后,布鲁斯团队以低于预算的成本提前完成了试点研究,结果不仅是患者满意,护理人员也大受鼓舞。
参与试点研究的 17 名成年人平均年龄为 74 岁,在家中住院 2.9 天,而医院住院组为 3.4 天。他们的住院费用也更便宜,平均费用为 1,966 美元,而医院住院患者的费用为 3,253 美元。最重要的是,所有在家住院患者都没有发生无法在家处理的严重并发症。该研究于 1999 年发表在《美国老年医学会杂志》上,受到了广泛的赞誉和关注。
此后,布鲁斯进行了更大规模的全国性研究。这项研究跟踪了来自纽约、马萨诸塞州、俄勒冈州等 455 名 Medicare Advantage 计划的老年人,发现与对照组相比,选择在家住院的患者住院时间更短(3.2 天 VS 4.9 天),费用也更低($5,081 VS $7,480),且遭受的重要并发症较少。由于在熟悉的环境中得到照顾,患者跌倒较少,谵妄发生率降至接近于零。他们的日常功能也更有可能得到改善。该研究发表于 2005 年的内科医学年鉴。
慢慢地,其他几个卫生系统开始找到布鲁斯,要求他帮助建立起各自的居家医疗模型。其中一些医院是小型的、具有前瞻性的医疗系统,例如阿尔伯克基的 Presbyterian Health System 于 2008 年初推出了在家住院项目。
随着消息传播开来,其他较大的医疗系统也开始向布鲁斯咨询建立类似的系统。布鲁斯从单个患者开始,将这场变革上升为一项国家计划。他得到了许多医学界的重量级人物的支持,梅奥诊所、克利夫兰诊所、西奈山、盖辛格,和像 Medically Home 这样的私人医疗保健公司都在其开创性工作的启发下,开始了自己的在家住院计划。
对 Presbyterian Health System 的在家住院计划的评估显示,患者对居家护理的接受度很高(选择率约为 95%)。更重要的是,在医疗保健费用无休止增加的时代,他们在家住院的患者平均比在其实体医院治疗的类似患者的费用低 19%。
到 2010 年代初,一些医院的早期推广非常有效,从而促使医生扩大了可以在家治疗的疾病清单,增加了脱水、复杂的尿路感染和深静脉血栓形成。与此同时,科学技术的进步使几乎任何家庭都可以进行视频访问,给居家医院的推广更添便利。
然而,居家医疗的概念仍未被广泛接受。长期以来,在财政措施激励下的医院系统都倾向于多开床位多创收,要说服整个医疗系统转向居家医疗并非易事。
比如,美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 一直不愿为此类服务付费。为了推动其居家医疗计划,西奈山医院不得不组建一家合资企业与私人保险公司进行谈判。由于没有报销途径,许多有兴趣开发居家医疗项目的医院(包括约翰·霍普金斯)在保证所需收入以支付前期投资方面都面临着挑战。
“支持这些项目的成本很高,”美国医院协会标准和药物政策高级副主任马克豪厄尔 (Mark Howell) 说。“医院需要考虑前期投资是否值得,以及他们是否可以在在家住院计划下提供足够的服务,让参与的每一方都有获益。”
然后新冠大流行来袭,阻力和抵抗似乎在一夜之间消失了。
为了应对即将到来的 COVID-19 病例浪潮,各大医院开始清空病房,为重症新冠患者的激增做准备。一下子,来自美国和世界各地的医院管理人员和医生的电话雪片般飞过来,希望布鲁斯能指导他们启动和运行他们的在家住院项目。
“我的手机几个星期都没有消停过,”布鲁斯说。
在 COVID-19 大流行期间,在家住院有很多好处。首先,该计划允许在家中为 COVID-19 患者和患有其他疾病的患者提供医院级的医疗和社会服务,从而为真正需要积极住院治疗的患者腾出病床;同时,它能使弱势患者远离医院,保护他们免受感染风险;此外,该计划允许向因担心感染 COVID-19 而可能不会在医院寻求护理的患者提供护理。
随后,CMS 宣布愿意以与标准住院费用相同的费率报销家庭护理费用。这彻底改变了游戏规则。自 2020 年 11 月以来,美国已有 140 多个卫生系统获得了 CMS 豁免以提供居家护理服务。
放眼全球,在家住院计划已在澳大利亚、意大利、新西兰和英国等国家成功试点。在一项荟萃分析中,这些国家的在家住院护理被证明是安全的,并且在患者居家接受医院级护理后六个月内降低了死亡率,同时还降低了成本。
随着疫情中全球各地的医疗领导者们对医疗保健系统和社会服务进行前所未有的改造,居家医疗势必迎来前所未有的发展。
COVID-19 迫使医院转变为急诊科和重症监护病房,而其他的医疗护理不得不发生在家中——这恰恰为“未来的医院”提供了发展的方向。
布鲁斯说:“现在,我们完全可以创建一个完整的、以家庭为基础的护理连续体了。”
约翰·霍普金斯居家护理集团