心脏和大脑的降压目标不同吗？

ALLHAT试验的一项新的分析研究表明，为了避免患者发生危险的心血管结局，可能需要调整降压目标值。

研究概况

该项新的分析结果表明，对于具有特定卒中风险的患者，比具有特定心肌梗死风险的患者需要更加积极的降压，可能是合理的。 

已有的研究很少同时考虑SBP和DBP二者与心血管事件的关联。该研究试图同时分析SBP和DBP与全因死亡、心肌梗死(MI)、充血性心力衰竭（CHF）或卒中等主要复合结局的相关风险。

该研究评估了重复测量的SBP和DBP与主要复合结果的同时关联，以及使用比例风险回归的每个结果。并使用“热图”（“ heat map”，这是一种对任何给定的收缩期/舒张期组合的最低和最高风险的直观表示）报告了风险比。

在4.4年的中位随访期间，33 357名参与者经历了2636次MI、866次CHF、936次卒中和3700例死亡；8138名患者(24.4%)至少发生了1次事件。

结果显示，在全因死亡、MI和CHF的综合结局中，收缩压和舒张压均呈U型关联，但与最低危险相关的血压在每一结局中存在差异。

在不同的血压组合下观察到的最低切点的风险如下：

全因死亡率：140~155/70-80 mm Hg

CHF：125~135/70~75 mm Hg

MI：110~120/85~90 mm Hg

这项新的分析报告发表在10月26日的《美国心脏病学会杂志》上。

作者的观点

加州斯坦福大学（Stanford University, Palo Alto, California）的资深作者Tara Chang医学博士告诉theheart.org | Medscape Cardiology 网站记者：“我们的论文表明，最佳目标血压的探讨也取决于我们最感兴趣的结局——心肌梗死、心力衰竭或卒中。我们在降低血压方面的积极程度可能会受到患者未来卒中或心脏事件风险的影响。”

“当我们只研究MI和CHF等心脏事件时，我们看到传统的 U 形曲线在这两个极端都具有更高的风险。但对于卒中，我们并没有看到这一点，低值的舒张压和收缩压都更好。”她Chang补充道。“我们的数据强化了这样一种观点，即‘一刀切’对降压目标可能并不合适。”

Chang进一步解释到：“作为临床医生很容易明白这一点，”她说：“我们每天都能看到病人，我们会考虑他们的年龄、合并症和使用其它药物的情况，试图为他们的血压找到最佳目标。但我们现在建议，最佳血压也可能取决于研究结果，具有特定的卒中风险的患者与特定的心脏病风险的患者可能不同。”

Chang承认，要识别出一种心血管事件风险高于另一种事件风险的患者，是非常具有挑战性的。她说：“没有简单的方法可以计算出患者是否更容易患卒中还是心脏病，许多风险因素都是需要同等重视的。但如果有人有卒中病史，这会使我们更加关注卒中，特别努力地预防再发卒中。”同样，有心脏病史的患者发生心脏事件的风险可能更高。我们必须利用我们在这方面的临床经验。”

对于临床医生的建议，她说：“总的来说，我们知道目前血压达标的状况并不理想——一半的患者甚至达不到最保守的目标。但当涉及到更具体的目标时，我们可以考虑风险因素以及我们对患者病史的了解。这都与个性化有关。指导方针给了我们一个大致范围，但具体的目标必须根据每个病人的具体情况而定。这就是医学的艺术。” 

Chang补充说:“在看了我们的数据后，一些人可能会说，在特定卒中风险的患者中，他们的降压治疗会更积极一些，但我倾向于在所有患者中开始一个积极的目标，然后在适当的地方后退。” 

作者指出，鉴于这是一项回顾性观察分析，存在潜在的残留混杂因素，仅凭目前的数据还不能确定患者的最佳血压目标。此外，ALLHAT研究中与特定结果风险最低相关的血压可能与其他研究中报道的收缩压和舒张压的组合不同，可能使用了不同的测量方法。 

他们的结论是，同时考虑收缩压/舒张压和相关的心血管风险“热图”，以指导临床血压管理这一策略，需要在未来的前瞻性试验中进行评估。

随附社论

内科医生“不舒服的选择”

在随附的社论中，瑞士伯尔尼的Franz H. Messerli医学博士，乌兹别克斯坦塔什干医学院的Evgeniya Shalaeva医学博士，和瑞士伯尔尼大学医院的Emrush Rexhaj医学博士三位写道：假设该分析中最重要的发现是，卒中风险与收缩压或舒张压之间没有J型曲线。“这对从事心脏病研究的医生来说是一个关键的信息——如果对心脏没有风险，会倾向于将具有最佳脑保护作用的收缩压的目标水平定为110-120毫米汞柱，”社论评论道。 

他们指出， “这个结果并不令人惊讶，由于具有自动调节机制，大脑能够在灌注压大幅波动的情况下，依然保持相对恒定的血流。但与大脑不同，心脏的灌注主要发生在舒张期。因此，舒张压过低很容易影响心肌灌注。”

稳定型冠状动脉疾病合并脑血管疾病患者的血压管理仍然具有挑战性，需要谨慎的决策。Messerli和他的同事注意到ALLHAT试验的发现与2003年INVEST研究的观察结果一致，在那个研究中22576名高血压合并冠状动脉疾病的参与者，在舒张压较低的情况下更容易发生MI而不是脑卒中。在INVEST中，MI患者的舒张压最低点为82.7 mm Hg，与ALLHAT试验获得值(84 mm Hg) 接近。

社论者指出，高血压和冠状动脉疾病表现出靶器官异质性（ target organ heterogeneity，这里指的是为避免发生卒中和MI风险的最佳保护性血压水平的不同），在ALLHAT和INVEST患者中，冠状动脉疾病的患病率都很高；毫不奇怪，在一些更年轻、更健康的人群中——许多人既没有高血压也没有冠心病——经过多次调整后，没有发现存在这种靶器官的异质性。

他们举了一个76岁的稳定性冠心病患者的例子，该患者最近发生了短暂性脑缺血，血压为148/68毫米汞柱。根据最新的ALLHAT分析，为了提供最佳的大脑保护，收缩压现在应该降低28毫米汞柱至120毫米汞柱以下；然而，由于同时并存稳定性冠状动脉疾病，患者的舒张压应保持在80毫米汞柱范围内，即需要增加16毫米汞柱。“显然，即使对最熟练的临床医生来说，这也是一项困难的选择!” 

社论者认为，解决这种情况的一个可能的方法是尝试通过冠状动脉血管重建来缓解其中的一个风险因素。他们引用的相关研究表明，舒张压较低的J形曲线和MI仅存在于没有血管重建的的冠心病患者中，然而这种模式在血运重建后不再明显。

他们指出，这提出了一个具有挑衅性的问题：当稳定性冠状动脉疾病患者因脑血管疾病而迫切需要低一些d1血压水平时，是否应该预防性地进行冠状动脉血运重建，即使这与缺血试验的最新发现相违背？2020年发表的一项研究表明，无症状的稳定性冠状动脉疾病患者的血运重建获得的益处甚微。

“显然，这仍然是一个复杂的问题，尚不清楚]血运重建是否能够改善较低舒张压的耐受性，”社论作者补充说。他们的结论是，对于稳定性冠状动脉疾病和脑血管疾病患者的血压管理仍然具有挑战性，需要谨慎的共同决策。

原创编译自：

theheart.org | Medscape Cardiology：Different Blood Pressure Targets for Heart and Brain?

J Am Coll Cardiol. Published October 26, 2021. Abstract, Editorial