本文是《医师在线》杂志约稿，发表于2019年 第20期，标题是：《心脏康复管理，基层大有可为》。
漫谈心脏康复
患者老于，是位比较典型的心脏病患者。类似老于的患者非常多，但像老于这样得到有效治疗的患者比较少。这里就以老于为例，谈谈心脏康复治疗的过程。
老于今年62岁，爱好烟酒40余年，他大肚翩翩，给人的感觉是位70岁左右的成功人士。
因日常生活不节制，他有高血压病史15年，间断服用拜新同、科素亚等降压药物，总体血压控制不理想。痛风10年，服用非布司他片治疗。
一、入院检查：
3个月前出现胸闷气喘，夜间不能平卧，活动后加重，伴有双下肢明显水肿，检查发现全心增大，心功能不全，左室壁增厚，提示高血压心脏改变,左心室舒张末期内径为76mm（正常为55mm）,左室收缩末期内径 61mm，左心房55mm，室间隔13mm，左室后壁13mm，左室射血分数为35.4%。心电图提示快速性心房颤动，心率最快150次/分，NT-proBNP：>35000pg/mL，Cr 270.7umol/L，UA 882umol/L，白蛋白低，各项指标明显异常，处于病危状态。
结合患者的病史特点，考虑基础心脏疾病为高血压性心脏病、快速性心房颤动、心功能IV级，入院时血压明显升高，最高165/110mmHg，肢体温暖，循环稳定，肺部有湿性啰音且下肢水肿，临床评估患者为“湿暖型”急性心衰。
二、药物治疗：
药物治疗首先是利尿剂和血管扩张剂。我们首先使用速尿每天80mg静脉推注，硝酸甘油和新活素静脉滴注扩张血管，患者病人很快缓解，肺部啰音和水肿消退，肌酐水平恢复到125.77umol/L。
随后心力衰竭进入慢性药物调整阶段，使用“金三角”药物，主要是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，倍他受体阻滞剂和螺内酯，但考虑患者既往使用科素亚对心衰治疗疗效不佳，改用沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）代替科素亚，逐渐滴定倍他乐克剂量。
三、营养科介入：
体格测量指标如下：
身高 175cm,体重74kg，BMI 24.2，腹围96.6，上臂三头肌肌围26cm，小腿周径35cm。
结合他的生化血液指标，对他的营养诊断是：
超重、中心性肥胖、血脂异常、低蛋白血症、痛风、高血压、电解质紊乱。
营养筛查结果：
NRS2002筛查分值为4分，总的分值≥3分，需要营养支持；COUNT 筛查分值为8分，为中度营养不良；MNA筛查分值为15.5，为营养不良；MNA.HF筛查分值为19.5，同样存在营养不良。
膳食调查发现：1. 从分类食物摄入量分析看：谷类、禽畜肉、鱼虾类、蔬菜类摄入量不够，奶类、水果，豆类、坚果类没有摄入；2. 从营养素摄入量分析看：能量、蛋白质、脂肪，碳水化合物摄入严重不足，未达到推荐摄入量的50%，各种矿物质和维生素膳食摄入不足；3. 从能量来源分析看：蛋白质构成比较少；4. 蛋白质来源分析：来自非优质蛋白质比例较高；5. 脂肪来源分析；6. 从脂肪酸来源分析看：饱和脂肪酸脂肪酸占比较高；7. 从三餐供能比看：三餐能量比分配不合理，早餐能量摄入偏低，晚餐偏高。
营养干预方案：DASH（地中海）饮食，经口途径。
予营养处方：总能量为2100Kcal，蛋白质1.0g/kg，脂肪肝30%，碳水化物57%，按照此营养处方分配三餐。
四、运动试验与运动处方：
给予6分钟步行试验，6分钟步行试验是让患者采用徒步步行运动方式，测量其在6分钟内以能承受的最大速度行走的距离，是常用的评价心力衰竭患者运动状态和心力衰竭严重程度的一种测试方法。此法简单，不需特殊设备，容易被患者接受，适合在基层医院开展，适用于年老、虚弱及功能严重受限的慢性心力衰竭、肺动脉高压的患者。患者出院前6分钟步行距离为340米，6分钟步行距离分为4个等级，1级：<300米；2级：300-347.9米；3级：375-449.5米；4级：>450米，故该患者属于2级。
给予心肺运动试验，心肺运动试验是评估运动能力的最佳方式，是心脏康复风险评估的重要手段，是心肺储备功能检测的“金标准”。心肺运动试验是应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下机体耗氧量和二氧化碳排出量等气体代谢指标、通气参数、心电图及心排量的动态变化，客观、定量地评价心肺功能一种无创技术。
患者老于的心肺运动试验结果：
1、测试原因：心功能不全；2、终止原因：RER（峰值呼吸交换率）>1.14，达到无氧代谢阈值；3.RPE（自感劳累程度）：下肢15分，呼吸13分；4、心电图：安静时可见偶发室性早搏，运动中偶发室性早搏，未见明显增加，运动恢复期可见频发早搏，运动至最大强度时V1-V3导联ST段压低>2mm；5、V02/Kg，peak （峰值氧耗量）12.9ml/min/kg，AT （无氧阈）12.7ml/min/kg，（代谢当量）: Peak 3.7METS, AT （无氧阈）3.6METS, 最大心率：117次/分，AT 94次/分；6、Weber 心功能B级，肺功能4级。
根据心肺运动试验给予运动处方：
心率 85-95次/分，运动时间20-60分，运动频率：3-5次/周。
五、心理评估：
患者轻度焦虑可能，给予心理疏导，未给予抗焦虑药物。同时建议患者戒烟戒酒。
六、随访和复查：
出院3个月后随访，患者无明显胸闷气喘等症状，肺部无啰音，下肢无水肿，复查6分钟步行试验，结果是477米，上升到4级。患者症状明显好转，对疾病的康复充满信心。
综上所述，心衰病人的治疗需要整体化介入，把心衰病人作为一个整体，全面评估，整体化心脏康复是一种方案，包括：医学评估、运动处方、心理处方、营养处方和健康教育及危险因素评估控制等方面，其中运动处方是心脏康复的重要组成部分。心脏康复的目的是控制心脏症状、改善心脏功能状态、限制由心脏疾病产生的心理和生理的不利影响、促进心理和职业回归，长期目标是改变心脏疾病的自然发展过程，从而降低发病率和死亡率，减少猝死和再梗死等心血管事件风险，稳定和逆转动脉粥样硬化，因此心脏康复具有疾病的二级预防作用，改善心血管疾病的预后，提供高生活质量和功能状态。
心脏康复方案是由包括心血管临床医生、康复师、营养师、心理治疗师、护士和技师等多学科组成的团队协同制定，可以由基层医院来执行，以点带面，造福更多的患者。
声明：本文为@刘燕荣医生原创。
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