省心力衰竭委员会“名院查房”第三站——徐州市中心医院_刘燕荣_主任医师

省心力衰竭委员会“名院查房”第三站——徐州市中心医院

发表于 2018-11-21 心血管内科

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刘燕荣主任医师

心血管内科江苏省人民医院

省心力衰竭委员会“名院查房”第三站——徐州市中心医院

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徐州地处淮海要塞，为苏、鲁、豫、皖四省接壤地区，交通发达。徐州市中心医院（徐州市第四人民医院、东南大学附属徐州医院）是目前淮海地区规模大，综合实力强的三级甲等综合性医院。其心内科是徐州市心血管病诊疗中心，病源辐射苏、鲁、豫、皖四省，心内科年介入手术量在6000台以上，科室规模与省人民医院不相上下。

2018年11月13日，“名院查房”活动第三站来到了徐州市中心医院心血管内科。

黄峻教授做了“心力衰竭药物治疗现状和展望”的讲座，总结了近年来心力衰竭治疗的进展。

首先心力衰竭的诊断需要符合3个基本的要素：

1. 必须要有心衰的症状和/或体征，有症状才有心衰，没有症状就没有心衰！

2. 必须要有引起心力衰竭的病因；

3. 生物学标志物BNP/NT-proBNP升高。

神经内分泌阻滞剂治疗如ACEI/ARB，倍他受体阻滞剂的治疗使心力衰竭的死亡率下降。新的药物托伐普坦，伊伐布雷定和沙库巴曲缬沙坦药物的应用，使心力衰竭的年死亡率从7.0%左右，下降至6.0%左右，对有新的药物适应症的所有人群，都需要积极考虑使用新的药物。

黄峻教授再次强调心力衰竭的治疗必须优化，尽量在3个月的时间内达到以下几点：

1. 患者达到“干重”状态；

2. ACEI达到目标剂量或最大耐受剂量；

3. 倍他受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量，同时尽可能使静息心率控制在55-60次；

4. 螺内酯 20mg 一天一次；

5. 伊伐布雷定 2.5-7.5mg 一天两次；

6. 沙库巴曲缬沙坦 50-200 mg 一天两次。

黄峻教授指出：对于一些药物优化治疗后疗效不佳的病人，如1年内因心力衰竭住院次数超过3次，心功能仍然在II-III级，甚至IV级的病人，除了考虑到病人依从性差外，作为医生我们更应检讨我们的用药技巧是否到位，是否做到真的有耐心和信心以及是否做了规范的随访。

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徐州市中心医院的杨浩医生分享了一个急性心肌梗死合并心力衰竭的病例：

患者女性，62岁，因胸痛3小时入院，入院当时血压61/35mmHg，两肺可闻及湿性啰音，心电图提示急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死，在主动脉球囊反搏支持下冠脉造影提示左主干末端及前降支血栓形成。给予血栓抽吸及支架植入，但术后患者仍有心力衰竭的症状，心超提示左心室射血分数在38%，给予利尿，强心和扩血管治疗后症状明显好转。

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黄峻教授分析：

该患者抢救成功，治疗有效。在抢救急性心力衰竭病人时，医生必须明确病人的状态，以改善患者的症状及稳定血流动力学为目的，因为目前没有一个药物或措施可以降低急性心力衰竭的死亡率。心肌梗死后病人使用正性肌力药物必须慎重，只有在患者心源性休克，显著的器官低灌注及持续性低血压时才考虑使用，左西孟旦是一个较好的选择。

另一病例分享是徐州市中心医院的杜为医生：

患者女性，49岁，因“反复胸闷憋喘3年，加重伴有腹胀1周”入院。患者入院时有左右心衰的表现，主要表现为大量腹水，当时因地高辛中毒，出现房颤合并III度房室传导阻滞，心超提示左心室舒张末期内径 55mm，EF19%。该患者在使用利尿剂，血管扩张剂及放腹水等综合治疗后好转，但因经济原因，没有对心力衰竭病因做进一步的检查，治疗效果不佳。徐州市中心医院4.png

黄峻教授分析：

该患者出现左右心衰，但以右心衰为主要表现，心电图提示低电压，心房颤动，不排除心肌淀粉样病变的可能，同时心超提示有心肌致密化不全可能，但遗憾的是没有进一步做心肌磁共振等检查明确诊断。目前心肌磁共振在明确心力衰竭病因方面有独特的优势，如心肌炎，扩张型心肌病，心肌淀粉样病变及心肌致密化不全等方面有特异性的表现，在临床上应积极开展。心肌致密化不全目前没有特殊有效的治疗手段，最后只能做心脏移植。

徐州市中心医院韩冰主任说：

“心力衰竭的处理，尤其是药物治疗，能体现一个医生的临床基本功。药物每个医院都有，但是怎样用好每个心力衰竭的药物，需要医生的临床经验的逐渐积累，用心体会，耐心摸索！”

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