不该化疗、不想化疗、太多的万一和如果…关于入组肺癌PD-1临床试验的几篇随笔

原创金正泽 51奇迹网

1、

09.18，一点小感悟

最近回老家探亲，有两位家人在我赶路时问了些关于入组的信息，可惜还是遗憾错失入组机会了。哎，有时候，我们真的「等不起」。

我们对奇迹网基因检测服务的定位是：不为基因检测公司服务，而是为各位奇迹网成员服务，不以促成下单为最终目的，而是看到底有无必要。临床试验招募稍有区别，虽不以“怂恿”入组为最终目的，但看到很多家人因基因检测全阴（靶向之路走不通）后又错失一线使用 PD-1 的治疗选择，也是蛮可惜的。但也可以理解，基因检测需要一定的时间周期，结果出来前等待的那几天不做任何治疗又怕病情进展，哎，两难。

无

奈

2、

09.30 资料整理：入 PD-1 试验组，可不是你们以为的“单用PD-1”啊

最近在和几位有意向入这个组的家人的交流过程中，发现大家对 PD-1 的理解好像有点偏差：

很多家人一看到 PD-1 就以为是「只用 PD-1 ，打针就行」，或者因为不想做化疗而「想要单用 PD-1 ，这样就不用遭化疗的罪了」。但其实，不管何种治疗手段，都是风险和获益并存的。吃中药没有副作用？肝肾功能的损伤也够你受的；靶向药没有副作用？皮疹、腹泻也挺折磨人；免疫治疗没有副作用？累及器官的相关毒性反应也可能会出现。

当然了，我们都不是医生，不是医药研发人员，没法从更专业的角度去做更深入的剖析理解。但起码，我们可以客观理性的看待这些治疗手段啊，一味地肯定和一味地否定都是不对的。

哎呀，又扯远了。。拉回来拉回来。其实如果关注免疫治疗相关资讯的家人，应该都可以做出如下总结：

● K 药（帕母单抗）：PD-L1 表达水平越高，K 药的效果就越好；在不考虑 PD-L1 表达水平如何的情况下，使用 K 药联合化疗的治疗方法也比单用化疗的效果要好的多。

● T 药（阿特珠单抗）：无论 PD-L1 的表达水平如何，在化疗中联合阿特珠单抗，可以明显改善无进展生存期和总生存期。

● O 药（纳武单抗）：无论 PD-L1 表达与否，只要 TMB 较高，O 药与化疗或其他免疫治疗联合都能使患者获益。

在今年的 CSCO 学术年会上，上海市肺科医院的周彩存教授也就免疫治疗作为一线治疗，单药还是联合的问题阐述了自己的观点，不妨一起来了解下。

晚期肺癌治疗历经化疗时代、靶向治疗时代以及免疫治疗时代。基于铂类的化疗长期以来一直是无驱动基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的主要一线治疗方案，但效果有限。免疫治疗可以改善这一群体的生存结果并正在彻底改变治疗前景，将 NSCLC 的一线治疗重点转向免疫联合治疗。

● 免疫单药治疗

KEYNOTE-024 试验的结果证实了 PD-L1 表达 ≥50％的转移性 NSCLC 患者一线使用 pembrolizumab 单药治疗，可比化疗明显延长 OS 。

KEYNOTE-042 试验想证实是否可将一线适宜人群扩展至更低 PD-L1 表达的人群中，结果未在 PD-L1 表达 1%-49% 的人群中显示出统计学差异，但是也证实了 PD-L1 表达 ≥50% 表达组患者从 pembrolizumab 单药治疗中获益。

● 免疫联合治疗

KEYNOTE-189 研究在中期分析中，与顺铂或卡铂加培美曲塞相比，pembrolizumab 联合顺铂或卡铂和培美曲塞的三联疗法延长了 PFS 和 OS ，而且与先前研究中的观察结果一致，PD-L1 表达 ≥50％的患者从该组合中获益最为明显，但在所有 PD-L1 表达亚组中均观察到显著的存活率改善。

KEYNOTE-407 研究的结果强调了对 PD-L1 表达 <50％的非鳞状或鳞状 NSCLC 患者而言，pembrolizumab 联合化疗是很有吸引力的一线治疗选择。

IMpower 150 研究的中期分析结果也支持在非鳞状 NSCLC 患者中一线使用免疫联合化疗。在这项试验中，无论 PD-L1 表达如何，甚至 PD-L1 阴性亚组，atezolizumab 加贝伐单抗、卡铂和紫杉醇的四联疗法均可改善 PFS 和 OS 。

IMpower 131 的数据表明，atezolizumab 联合卡铂和 nab-紫杉醇可显著改善鳞状 NSCLC 患者的 PFS ，而且与 PD-L1 的表达无关。

CheckMate 227 研究是目前唯一在双免疫治疗 NSCLC 中获得阳性结果的 Ⅲ 期研究，同时其结果还表明，无论 PD-L1 表达或组织学如何，对 TMB 高于10mt/MB 的 NSCLC 患者来说，一线治疗直接使用纳武利尤单抗联合 ipilimumab 比使用化疗效果更好，1 年 PFS 率是化疗的 3 倍以上，客观缓解率（ORR）是化疗的近 2 倍，免疫联合治疗组 68% 的患者 1 年时仍持续缓解。

——本部分来源：医脉通

在之前解读 2018 ASCO 大会发布的 Keynote-042（ Pembrolizumab 一线治疗 PD-L1 表达阳性 NSCLC ）和 Keynote-407（ Pembrolizumab 联合化疗一线治疗晚期鳞状 NSCLC ）这两个临床研究时，周彩存教授也总结了它们对未来临床具有较大的指导意义：

● 如果是 PD-L1 表达阳性的患者，而且他不愿意化疗或者不适合化疗（比如，年龄大的患者），就可直接使用 PD-1 单抗，而且，PD-L1 表达越高，疗效受益越大。

● 如果患者不愿意接受化疗，但是 PD-L1 的水平不是很高，免疫治疗加化疗的效果会更好，所以要尽量向患者解释清楚，让患者做更好的判断。

● 如果是 PD-L1 低表达的患者，比如在 1%-25% ，或者是 1%-49% ，可能需要考虑免疫联合化疗。尤其是对那些肿瘤负荷比较大、情况比较差的患者，免疫联合化疗的效果会更加好。Keynote-189 和 Keynote-407 的研究数据证明，免疫联合化疗为 PD-L1 低表达的患者带来的总体生存意义会更大。

——本部分来源：医脉通

所以，各位家人一定不要以为 PD-1 单用就是好啊，心疼家人的心情可以理解，但也要更多的去考虑治疗效果呢。

3、

11.01，太多的“万一以后”和“如果当时”

自打奇迹网服务中心对接临床试验以来，各渠道来源的询问入组事宜的家人应该多多少少有 100 个了，但说实话，95% 是不符合入组条件的，对此也恬不知耻的总结过可能的话原因：

总体来说，全体奇迹家人中的大多数，「用不起」PD-1（费用太高昂）；

正常来说，刚确诊想入组的大多数奇迹家人，「等不起」PD-1（周期太漫长）。

现在在从西安回北京的火车上，我想再扯扯“万一以后”和“如果当时”。还是老规矩，先来看几段聊天记录（见下图）。

哎

很多家人对 PD-1 没有一个客观的认知，以为入组就是单用 PD-1 ，不用再忍受化疗之苦（上面的 2 篇随笔中有总结过）；或者认为入组就能用上 PD-1 ，不然就根本没必要入，是坑人的，标准化疗哪里不能做，非要去做小白鼠。

不想再一一反驳这些观点，因为根本没有对错。就好像我好不容易来了趟西安，抢票、坐火车、住店、挤公交……如果不去看看兵马俑来碗泡馍确实跟没来似的。主要看你从哪个角度考虑，入组更多是从新药获得性和经济支出上考虑。

自费用不起 PD-1 ，你又想试试，怎么办？哦，化疗倒是可以接受，报销后也没多少，都是一个方案。那入组要么是标准化疗，要么是标准化疗联合 PD-1 ，选哪个你能吃亏？而且，即使你被分到化疗组，病情进展且符合相关要求的话，也是可以交叉到联用 PD-1 组的（很多试验组招募一线含铂化疗失败的非小患者就是针对这个群体啊）。当然，不差钱可以获得各种先进医疗资源的另说了。

之前有位家人问我：

“雨泽，前段时间招募机构的人加我，我觉得他比我们患者更加着急想让我们入组，是有什么利益诉求么？”

说实话，当然是有的，更是应该有的，黄牛拉客还有利益回报呢是不是，能把你带到目的地就行。但我们一直强调的是，我们不是那样以此为生的第三方机构，不是非要说入组怎么怎么好，怂恿大家赶紧都去入组去。而是看到底有无必要，性价比如何。

入组没那么容易，10 个里面能有 2 个符合入排标准并最终顺利通过筛查成功用药的就算转化率很高了。看到太多的“万一以后”（万一入组后用不上 PD-1 怎么办、万一打了几次化疗把身体打垮了怎么办……）和“如果当时”（如果当时早点问入组的事就好了、如果自己不乱吃药就好了……），以至错失一个其实还算不错的机会，还能说什么呢？

或许用昨晚一位小细胞家人的话总结可以避免引发争论：