第一次拿 3000 块回扣，我的医学观改变了
我第一次拿回扣，是在研究生进科的第二个月。
那时候年轻，只想着如何做一名医生，进科一个月就管了病区一半的病人，且重病人居多。
月中的一天，科室的资深进修大夫招呼我进了值班室，反锁门之后给了我一个信封，里面是三千块钱和我管的所有病人的用药明细。
那一刻，我的医学观改变了。
中国药代回扣史
回扣从何而来？
药品回扣，是和药物代表这个职业分不开的。
医药公司有两个市场需求：第一、从循证医学角度向医生群体介绍药物的功效，使用方法，以及及时反馈不良反应；第二，出于竞争性考虑，希望医生更多地使用自己公司生产的药物。
中国最早的医药代表主要是从学术和用药规范出发，但很快，在市场竞争的压力下，这些医药代表迅速走上了带金销售。
所谓带金销售，指的是医药代表在推广药品过程中，根据销售业绩给与医院和医生非法的现金提成。
由于医学本身的职业特点，药品的销售最终都指向医生处方，竞争的终端不约而同地指向一线医生。
在利益驱动下，医生们的处方很难不受回扣的影响。
海南医生举报自己吃回扣
图片来源：澎湃新闻
在巨大的利益驱动下，整个医药市场频繁出现逆淘汰，不用带金销售的药品，在这个市场根本无法生存。而只要你有足够的回扣，哪怕没有疗效，也会在市场上大卖特卖。
由此形成中国医药市场上非常奇特的一幕，销量最好的药，往往是一些根本没有任何疗效的药物和注射液，业内人士称之为药品的金融化。
这些产品本身的功能，早已异化为通过医药代表传递利益的工具，在医学上没有任何价值。
2016 年，随着央视曝光之后，全国范围内的整风运动再次打响，医药代表又暂时离开了医院。风口浪尖时期，很多医院对正常的学术推广也开始排斥，但整个行业的医药代表体系依然没有看到变化的迹象。
但这个实行了二十多年的潜规则，不但污染了几乎所有从业的医生，而且形成了巨大的惯性。
很多医生已经习惯于有回扣的开药，习惯性选择高回扣价值的药物，甚至为回扣制度辩护。
丁香园社区高赞回答
图片来源：丁香园
尽管屡屡爆出回扣新闻，开展拒收红包，拒绝药物代表进入医院科室等举措。甚至对于严重案例进行惩处，但是对于医生的警示作用已经不大。
运动式的整风，对它已然无能为力。
回扣的本质
回扣的本质，是医生阳光收入低下产生的权力寻租。
权力寻租是一个经济学术语，指握有公权者以权力为筹码谋求获取自身经济利益的一种非生产性活动。
对于医生来说，最直接的权力就是医疗行为中使用的药品和医疗器械。
「药品回扣问题并非只是医生、医药代表这么简单。
医生拿回扣只是整个药品销售回扣链中的一小部分。一个药品从药厂到患者手中，涉及的链条很长：
药厂、医药经销商、医药代表、物价局、卫生局、药监局、招标办、医院销售、患者。」
但不可否认，一线医生是这个链条中不可缺失，也是直接面对患者的一条。
近年来，回扣新闻屡见不鲜。2016 年，央视播出《高回扣下的高药价》专题调查。
随后，国家卫计委网站连夜发文，称对央视报道高度重视，并立即要求上海、湖南两地卫生计生行政部门对涉及的高价回扣事件展开调查，对违规人员依法严肃处理。
但从近三年的实施来看，效果并不明显。
在很多人看来，医药回扣全是黑心医生造成的，只要杀一儆百，高药价中的回扣问题就可以解决。但实际上高药价、高回扣已经是公开的秘密，其症结不在于个体，而是群体制度性的问题。
据调查，54% 的医生表示曾有过接受药品回扣的行为，还有 39% 的人说曾接受医药公司的会议资助。而类似在值班室的故事，可能发生的更多。
医生要想拒绝回扣，只能离开这个体系，这是一种逆向选择。「在这种情况下，仅对医院和医生做道德评价并无意义。」
治疗用药规范了，各种中成药、抗生素、辅助用药、肿瘤治疗药物成为新一轮药物回扣的重灾区。各种外购药物成为药物代表新的业务增长点。
还有各种明显高出标准的「讲课费」，没什么学术进展的「学术会」。
不信？看看上个月上海某区妇幼给健康顺产产妇出院时开的药。
你觉得这些药物中那些有效果？那些有回扣呢？
图片来源：丁香园论坛
致命副作用
医药回扣最大的伤害，是对于整个医生行业信任的丧失。
1972 年起，美国就颁布实施了《反回扣法》(英文名称 Federal Anti-kickback Law)，规定无论医生医疗、医疗机构还是转诊机构，如果违反法律规定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益输送，都会视情节轻重受到相应的处罚。
《医生薪酬阳光法案》更要求美国 CMS （医疗保险和医疗补助服务中心）建立一个可公开访问的数据库，以提高药品和医疗器械行业与医疗保健提供者之间财务关系的透明度，制药、器械以及医疗用品等公司必须向CMS上报支付给医生的劳务报酬信息。
换句话说，美国药企必须向公众公布医生可能拿到的「回扣」数量。当然，这些都还是阳光下。
即使在这样「阳光」的「回扣」，也会对患者造成伤害。
2019 年，Genevieve P. Kanter 博士进行了一项调查，全美国有 1388 名 受访者完成了调查。调查发现，即使受访者知道他们自己的主管医生没有收到任何回扣，全美医生接受回扣的事实让他们对医生的信任度也下降了2.7%。（全美 2016 年医药营销费用为 240 亿美元）
回扣对医师信任的伤害
图片来源：JAMA network open
因为有了回扣的存在，医患之间的关系就出现了猜疑。医生看患者，是看能开多少药；而患者看医生，则是怀疑开的药物中有多少有提成。
而对于远没有实现医生收入阳光化的中国，每一次类似事件的发生，都是对所有医生群体的伤害。
医疗回扣如饮鸩止渴，短时间确实能解决医疗工作者生活问题，但长远看具有致命的副作用。
中国医生很辛苦，阳光收入很低，劳动强度很大，很不容易。
但继续靠回扣生活，中国医生将永远得不到患者发自内心的尊重。
结局
回到开头的值班室故事。
我支吾了半天还是收下了那些钱，因为当时是真的穷。但多年之后，我离开了医生这个行业业。
我至今还记得这张单子上科室所有一线医生的开药情况：
有和我一样听上级吩咐的，有除了规范用药之外几乎没有辅助用药的，当然，也有疯狂开药月入万元的。
一道简单的金钱题，科室医生就给出了不同答案。人生百态，医生也是百态。
回扣就是这样，它满足了中国医生最渴求的收入需求，却在医疗、医患关系中投下了洗不净的阴影。
它如同皇帝的新衣，所有人知道它的存在，但是都不说。（责任编辑：lightningwing）
题图来源：作者提供
参考资料：
1. 医药代表在中国的成长变迁史 王志安
2. 高回扣下的高药价 央视调查
3. 全美范围内行业回扣的披露和公众对医师的信任 JAMA network open