三位精神分析学家对抑郁症的不同解读

弗洛伊德是首位将抑郁状态与正常的哀伤反应进行比较的学者，他于1917年发表的“哀伤与抑郁”一文是其关于抑郁症研究的唯一文献，他希望“通过比较哀伤和抑郁来进一步理解抑郁的性质”。

哀伤和抑郁的差异

弗洛伊德指出，哀伤通常是对失去所爱之人或是失去某种抽象事物的反应，尽管哀伤涉及对生活的正常态度的严重偏离，但是不会被视为病理状态，经过一段时间就会解决。但是，同样的影响在有些人那里引发的不是哀伤而是抑郁。

哀伤和抑郁在症状上的主要区别是：在哀伤中是没有自尊的扰动的，而在抑郁里却有对自尊的明显贬低。我们也会观察到这两种状态的差异：在哀伤情境中，人们会体验到外部刺激（如丧失重要他人）的逐渐减弱；但在抑郁状态下，自我逐渐消融或毁灭，像漫长冬日，贫瘠而毫无生气。哀伤会随着情绪的缓解逐渐平复，抑郁却始终萦绕于心、绵延不绝。

为什么有些人在经过一段时间之后可以平复哀伤， 而有些人则深陷抑郁无法复原呢？弗洛伊德注意到，抑郁和哀伤一样，也可以是对丧失所爱客体的反应，但刺激的原因不同，抑郁存在的是一种更为想象化的丧失。他提出，哀伤的过程主要发生在意识层面，而抑郁则主要发生在潜意识层面，因为抑郁者无法在意识层面理解自己丧失的东西。

抑郁者的“愤怒转向自身”

与哀伤不同的是，抑郁者充满了对自我的责备和诋毁，这让人无法理解，这种“愤怒转向自身”是怎样发生的呢？弗洛伊德认为，客体选择也就是力比多附着在一个特定的人身上，然后由于来自这个被爱者的真实的轻视或失望，这一客体关系被击垮了，但是获得自由的力比多并没有置换到另一个客体上，它被撤回到自我中，服务于建立自我与被抛弃的客体的认同。这种从客体投注转向自我投注的变化就解释了抑郁者缘何兴趣减退、快感缺失，而对自我却极为关注，仿佛陷入了自责的漩涡。

抑郁者的自毁倾向

弗洛伊德还指出，抑郁者表现出的强烈的自毁倾向，是对客体以及自我的爱恨矛盾情感加以强化的结果。同时，抑郁者的自我谴责之中也带有对客体的攻击，它源于对自己和客体的施虐和仇视倾向，通过得病的方式，对原始客体进行报复，折磨他们所爱的人，而无需直接表露内心的仇恨。因此，抑郁者的自我惩罚在潜意识层面也是攻击客体并实施报复的一种方式。

艾迪斯• 雅可布森（Edith Jacobson,1897-1978）把驱力理论、自我心理学和客体关系理论加以整合，在临床治疗实践的基础上，提出了独具特色的自我心理学的抑郁理论。

抑郁症的病理

雅可布森提出，抑郁包含四个要素：自体意象（self representation）与客体意象 （object representation）的区别、认同、内驱力和自尊。许多情况会引起抑郁，最常见的原因是因爱的客体的丧失或幻灭而产生的挫败体验。这引发了一种愤怒、敌意以及攻击的反应。然而，敌意并不会使儿童或成人重新获得力比多的满足，失望使得儿童或成人贬低爱的客体。同时，儿童或成人体验到一种对自体的贬抑以及自我价值感的丧失。由于自体意象和客体意象间的紧密联系，指向客体意象的攻击性会转向攻击自体意象。因此，对于客体的攻击性贬低变成了对自体的贬低，同时也降低了自尊。

抑郁症的治疗

雅可布森提出抑郁症治疗的４个阶段：（１）最初虚假的移情成功阶段；（２）隐藏的负性移情阶段；（３）危险的内射防御和自恋退缩阶段；（４）最终逐渐建设性地解决冲突阶段。

唐纳德• 温尼科特（Donald Winnicott,1896-1971）是英国精神分析客体关系理论“独立学派”的领导者。在临床上引起他巨大兴趣的是个体主观体验的质量，如内在现实感、个体意义感和自我体验的真实感。他观察到很多患者，他们是那些行动或功能表现得像正常人，但却感觉不到自己像个人的人。他用“虚假自体障碍”（falseself disorder）来表述这种心理病理的特征，并阐明其与抑郁症的关联。

虚假自体产生的原因

温尼科特将成年患者身上的虚假自体障碍和他在婴儿生命早期观察到的母婴之间的互动变化联系了起来，最重要的是母亲对婴儿的需要所做出反应的特性。虚假自体障碍是“环境缺陷障碍”，一个不够好的母亲不能执行婴儿的全能要求，因而她不断错过婴儿的表情；相反，她给出自己的表情，让婴儿顺从。婴儿对母亲表情的顺从将导致婴儿与自己自发的、赋予生命以意义的核心保持一种隔离状态。

虚假自体会顺从地按照环境的需要进行活动并建立虚假的关系。虚假自体隐藏了真实自体，使其不能自然地活动，不能真实和真诚地表达自己。顺从总是与虚假自体结伴同行，顺从与绝望和无意义相连。

虚假自体与抑郁症的关联

在虚假自体模式中成长起来的儿童不能体验到关系中的安全和相互满足，他在取悦母亲的同时，也付出了代价，逐渐与自己真实的感受和情绪失去了联系，失去了对自己真实感情的认识、热情、清晰感和意义感。这样的孩子长大后可能会成为非常好的学生，擅长母亲赞许的活动，但是对母亲想要他做的事情，内心深处感受不到愉悦或满足，因为他并不是为自己做这些，而是因为他觉得这些是母亲认为重要的。

长大成人后，这些人与世界的联系是通过一个顺从的外壳，他们容易猜疑，倾向于退缩，只能通过保护性的外壳与他人进行交流，这一外壳明显具有强迫性和顺从性，但却割裂了与朋友有意义的联系。顺从的结果是发展出虚假自体，他可能外在表现得成绩斐然、强大无比，但与他对自己的真实感觉却大相径庭。外在表象所付出的代价是很高的———空虚、无价值和无意义，最终的结果就是抑郁症。

弗洛伊德、雅可布森和温尼科特分别代表了精神分析的发展谱系上经典精神分析、自我心理学和客体关系理论的最高成就，他们从深度心理学的不同视角解析抑郁症，扩展和深化了我们对于抑郁症的理解。

• 根据弗洛伊德的观点，抑郁者对自己的愤怒与攻击本质上是对客体的愤怒与攻击，那么我们可以帮助患者识别自己的愤怒起源，扭转抑郁的病理性过程。

  
  

• 雅可布森提出了治疗的四阶段理论，帮助我们看到对抑郁症者的治疗是一个漫长而有起伏的过程，想要一蹴而就的想法是不现实的。

  
  

• 温尼科特提出的虚假自体概念是一个有用的临床概念，按照他的观点，如果抑郁是因为早期环境的缺失造成虚假自体和无价值感的发展，那么治疗要与此相反，需要提供一个支持性的环境，了解和理解患者的内在需要和愿望，并做出敏感的回应，使患者自发的主观经验不断得以浮现，使中断的自我发展可以在这个环境中重新进行。

  
  

三位精神分析学家的观点侧重点各不相同，但又相互补充，构成理解抑郁症的动力学框架，这个框架对于从事心理治疗的临床工作者理解抑郁症者以及他们与治疗师在治疗关系中的互动具有重要的临床价值。

来源：

陈静. 哀伤还是抑郁: 解读弗洛伊德的《哀伤与抑郁》[J]．医学与哲学, 2015, 36(8A):38-41.

郗浩丽. 三位精神分析学家对抑郁症的不同解读[J]. 医学与哲学,2018年1月第39卷.

FREUD S.Mourning and Melancholia[C]//STRACHEYJ. The standard edition of the complete psychological works of SigmudFreud,Vol.14.London: The Hogarth Press,2001.

KERNBERG O F. The Contributions of  Edith Jacobson: An Overview[J]. J Am PsychoanalAssoc,1979,27(4):793-819

转自：大话精神