省心力衰竭委员会“名院查房”第二站——江苏省省级机关医院

江苏省医师协会心力衰竭专业委员会（筹）启动“名院查房”活动的消息在我的自媒体平台公布后，受到了很多医院的关注，纷纷要求参加活动。

2018年９月26日下午，应江苏省省级机关医院（江苏省老年医院）郭红梅主任的邀请，黄峻教授来到了省级机关医院心血管内科。

第二站活动主要是把既往病例的诊断和治疗做了回顾和分析。

首先由我做了一个病例分享：

68岁女性，否认高血压糖尿病史，因“反复胸闷气喘伴下肢浮肿5年，加重1周”入院。入院查体：表现为颈静脉明显怒张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等右心衰竭体征，双肺底可闻及少许湿性啰音提示有轻度左心衰。心电图提示房颤心律，肢体导联低电压。胸片提示心影明显增大，心超提示左房右房右室增大，左心室不大，左室射血分数正常。住院治疗期间出现神志不清，查血气分析提示二氧化碳潴留，给予无创呼吸机治疗后神志转清。之后又出现利尿剂抵抗，增加利尿剂托拉噻米的剂量、加用心活素及托伐普坦治疗后尿量明显增加，病情迅速缓解。出院后长期使用家庭呼吸机治疗及包括托伐普坦在内的利尿剂治疗，随访3年病情稳定。

黄峻教授分析：

1、左房、右房、右室增大，左心室不大，左室射血分数(LVEF)正常；

2、有明显胡液体潴留，如下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性等右心衰表现，不以左心衰为主要表现，重要的是该患者在下肢水肿消失后，仍然有明显的颈静脉怒张，提示中心性水肿；

3、心超提示室间隔正常，但肢体导联低电压伴有房颤。

诊断思路：患者以右心衰为主要表现，我们先分析右心衰可能的原因：肺源性心脏病、右心室心肌梗死、肺栓塞、肺动脉高压及影响到右室瓣膜性心脏病，这些原因该患者都可以排除，所以这种右心衰就要想到是心脏受限制的可能。心脏受限制可以表现为“三联征”（中心性水肿，颈静脉怒张和肺部清晰），有两种可能性，一种是缩窄性心包炎，一种是限制性心肌病。该患者胸部X线未见心包钙化，可以排除缩窄性心包炎。最后的诊断基本锁定为“限制性心肌病”，心内膜活检确诊为限制性心肌病中最多见的“淀粉样心肌病变”。

第二个病例由省级机关医院心内科朱军医生分享：

73岁男性，既往有高血压和血糖偏高病史，因“反复胸闷气促3年余，伴下肢水肿半月”入院。患者3年前因急性前壁心肌梗死在前降支植入支架一枚，查体主要表现为肺部啰音，轻度下肢水肿，所以是左心衰为主的全心衰，BNP明显升高，心超提示左心房、左心室明显扩大，左心室室壁瘤形成，EF 26%，心电图提示心房颤动。

黄峻教授分析：

心衰病人的诊断要理清几个思路：

1、是否有心衰：该患者有；

2、鉴别是左心衰还是右心衰：是以左心衰为主的全心衰；

3、判断是急性还是慢性：急性；

4、急性是急性初发还是慢性失代偿：本次住院是慢性失代偿；

5、判断是EF下降的心衰还是EF保留的心衰：EF下降；

6、探求引起心衰的原因（病因）：冠心病心肌梗死后心衰；

7、寻找心衰的诱因：可能是心肌缺血；

8、寻找心衰的合并症：主要是房颤和高血压。

理清思路后治疗就会比较简单，治疗要掌握节奏。在急性心衰发作时，原本使用的改善心衰预后的口服药物可以继续使用，同时在床边给患者做评估。这个病人肺部有啰音、下肢水肿（湿），血压稳定肢体温暖（暖）。湿暖型病人以利尿剂和血管扩张剂为主，改善心衰症状后，再调整“金三角”药物到目标剂量或最大耐受剂量，达到心衰的优化治疗方案。

黄峻教授认为：低血压要分情况区别对待，如果患者的血压在90mmHg左右，但没有血压降低的症状如头昏黑矇等症状，而且变动体位，分别测量患者平卧位、坐位和站立位三个体位的血压，没有明显变化，也就是没有体位性低血压，这种情况下仍然可以使用“金三角”药物，甚至可以谨慎地增加剂量。在实际操作中，要注意在患者心衰症状控制后，一定要把利尿剂的剂量减少到最小维持量，避免大剂量利尿剂降低血压。也可以把“金三角”药物分不同的时间段口服，避免血压的突然下降。 

关于器械治疗，尤其是I级预防，黄峻教授指出一定先给予患者标准规范的抗心衰治疗，优化治疗3-6个月，在“金三角”药物达目标剂量或最大耐受剂量后，EF（射血分数）仍低于35%的患者才能考虑，并且仍需慎重，充分评估利弊。

治疗疾病，不仅仅要关注疾病本身，同时要从整体考虑，要关注患者的心理。ICD（心内除颤仪）等器械植入后，大多数患者或多或少存在些心理障碍，而且ICD存在误放电也会给患者带来很大的困扰。

但是，如果心力衰竭患者有过心跳呼吸暂停，室颤心肺复苏后病史，II级预防性植入ICD是必须的。

最后谈到很多新的药物使用，比如新型利尿剂托伐普坦，它是个利水不利钠的药物，适用于心衰合并低钠血症的患者。而且托伐普坦不影响肾功能、不激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可以早期使用，对心衰病人有利。

听黄院长查房，一个个心衰的病例在黄院长口中娓娓道来，每每听后有种让人茅塞顿开的感觉，真是“听君一席话，胜读十年书！”在此分享给致力于心衰事业的同道，希望对大家有所帮助！

【名医介绍】

黄峻：

教授，主任医师，博士生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。

黄峻教授主持了中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。

郭红梅：

主任医师，江苏省老年医院心血管内科主任，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会常务委员，中国康复医学会心血管病专业委员会委员。

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