文/潘战和 @肿瘤专科医生
《奇葩说》选手邱晨自曝患甲状腺癌。一说到癌，有的人就闻之色变，认为这没得治了。其实现在早已不是谈癌色变的年代，甲状腺癌就更不可怕，治愈率非常高！今天就来和大家聊聊甲状腺癌那点事，关于甲状腺癌的全面科普，值得阅看收藏。
一、什么是甲状腺癌？认识甲状腺癌
说到甲状腺癌，先要了解什么是甲状腺。甲状腺是位于人体颈部前面正中气管两旁形似盾甲的内分泌腺体器官，分为左右两个侧叶，中间以峡部相连，其功能是合成、贮存和分泌甲状腺素，对人体具有重要作用。
甲状腺癌，顾名思义，就是原发于甲状腺的恶性肿瘤，但专指上皮来源的恶性肿瘤，间叶来源的肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤除外。所谓上皮性恶性肿瘤，是指甲状腺癌来源于甲状腺上皮细胞，绝大部分起源于滤泡上皮细胞，少数起源于滤泡旁的C细胞和间质细胞。
甲状腺癌是常见的头颈部肿瘤，但在全身恶性肿瘤中占的比例并不高，约占全身恶性肿瘤的0.5%~1%，其发病率高低与地区、种族、性别、年龄等有关，比如，女性发病率明显高于男性，又比如，20-40岁的人最为高发，50岁以后发病率明显下降。
按病理类型可以为分为以下几种类型：
1、乳头状癌。这是最常见的甲状腺癌类型，至少占全部甲状腺癌的70%~80%（甚至更高），女性多见，常见于30-40岁中青年女性。起源于甲状腺滤泡细胞，分化良好，属于分化型甲状腺癌。即便发生远处转移，经积极治疗，也仍有治愈的希望，但越早发现诊断越早治疗，治愈的概率越高。
2、滤泡状癌。是第二常见的甲状腺癌类型，约占5%~20%，同样好发于女性，但发病年龄要比乳头状癌晚一些，更多见于年龄较大的女性，发病平均年龄50-58岁。和乳头状癌一样，起源于滤泡细胞，分化也较好，也属于分化型甲状腺癌，总体上生长较缓慢，病程较长，恶性度较低，但淋巴结转移要比乳头状腺癌少一些，而血行转移则相对多一些，尽管和乳头状癌同属高度可能治愈的疾病，但总体上其预后比乳头状癌还是差一些。
除了乳头状癌和滤泡状癌，还有乳头-滤泡混合型癌，它们同属分化型甲状腺癌，合计占到全部甲状腺癌的85%以上，均起源于滤泡细胞，分化良好，预好良好，属高度可能治愈的疾病。
3、髓样癌。相对较少见，约占全部甲状腺癌的5%~10%，来源于滤泡周围的C细胞，又称为滤泡旁细胞癌或C细胞癌，男女发病率无明显差别，散发病例多发于50岁左右年纪较大的人，但有20%左右的人有家族史，这部分病人则发病年龄较轻，常在20岁左右就发病。恶性程度中等，淋巴结转移和血行转移的概率均较高。这种类型的甲状腺癌细胞可分泌降钙素和癌胚抗原，有类癌综合证的表现，因此属于神经内分泌肿瘤。
4、未分化癌。很少见的甲状腺癌类型，约占甲状腺癌的5%左右，多见于老年人，男女比例相当，且常发生于碘缺乏的甲状腺肿高发地区。容易发生淋巴结转移和血行转移，生长迅速，侵袭性强，恶性程度高，发现时往往已经失去手术机会，预后极差，死亡率高，属于难治愈的甲状腺癌类型。
综所可见，不同类型的甲状腺癌，生物学特性不同，恶性程度不同，治预后不同。大绝多数甲状腺癌属于分化型癌，预后好，治愈率高，但也有少数甲状腺癌恶性度高，预后极差，因此，要区别对待，不能一概而论。
二、为什么近年来得甲状腺癌的人数明显增加？
近些年来，得甲状腺癌的人似乎越来越多，其中的原因一方面可能确实是由于相关致癌因素的接触或暴露增加而导致发病率有所上升。甲状腺的确切发病原因总体上目前并不十分明确，主要包括以下几种可能的发病相关危险因素：
1、电离辐射。甲状腺是对电离辐射较为敏感的器官，所谓的电离辐射指的是X射线、γ射线等高能电磁波辐射，以及α粒子、β粒子、质子、中子等高能粒子流辐射，比如，儿童由于其他癌症接受头颈部放疗，将来患甲状腺癌的风险增加。电离辐射是目前最为明确的甲状腺癌致癌症因素。日本长崎和广岛原子弹轰炸后的幸存儿童，成年人很多得了甲状腺癌，前苏联的的核电站泄漏事件后的幸存儿童，也是如此，在成年后罹患甲状腺癌的风险高。很多人担心做CT和X线检查等会增加甲状腺癌风险，如果短时期频繁接受这些检查，特别是儿童，确实可能增加风险，但一般的常规CT或X线检查根本不必担心，当然儿童特别是幼儿，还是要尽可能减少接受这些检查的次数。
2、研究显示，缺碘会刺激TSH分泌，可能增加甲状腺肿瘤的发病风险，而且主要与间变/未分化型甲状腺癌的发病相关，甲状腺未分化癌常发生于碘缺乏的甲状腺肿高发地区。
有一种说法，认为吃太多碘盐会导致甲状腺癌，这是真的吗？
甲状腺是重要的内分泌器官，对人体生长发育起着重要作用，而碘对甲状腺功能有着重要作用，碘的摄入不足或者摄入过量都会导致甲状腺疾病的发生。而我们多数人的日常饮食，碘的摄入并不足，特别是正处在生长发育期中的孩子，甲状腺调节着儿童的生长发育，吃加碘盐很有必要，这也是为什么有的地方的盐要加碘的原因，碘盐属于强化食品，对防控因碘缺乏导致的甲状腺相关疾病起着重要作用。当然，并不是所有人都要摄入碘盐，比如，如果已经患有甲状腺功能亢进（即甲亢），则最好吃无碘盐（请遵照医生的交待嘱托）
很多人还是担心，每天吃加碘盐，特别是沿海居民日常饮食中还是吃海产品，海产品本身也含碘较丰富，如此一来，会不会摄入过多的碘从而更容易得甲状腺癌？这个其实是没有依据的。不能将碘盐的摄入和甲状癌之间划等号，目前没有研究证据支持补碘会增加甲状腺癌风险，相反，倒是有研究显示，缺碘会增加甲状腺肿瘤的发病风险，主要与间变/未分化型甲状腺癌的发病相关，甲状腺未分化癌常发生于碘缺乏的甲状腺肿高发地区。
3、家族遗传因素也是甲状腺癌的发病相关因素，特别是甲状腺髓样癌，约20%的甲状腺髓样癌有家族史。
4、其他相关因素，比如雌激素可能通过促进TSH分泌而增加甲状腺癌风险。
除了相关致癌因素的增加可能导致甲状腺癌发病率上升，近些年来甲状腺癌的发病人数显著上升的更主要原因可能是过度筛查惹的祸。
来说一个关于癌症筛查的典型事例，1997年韩国医生开始采用超声筛查甲状腺癌，由于超声检查无创伤且方便快捷、经济实惠，这一筛查技术很快在韩国得到推广，还得到了政府的倡议支持，最终数十万韩国人进行了甲状腺癌筛查，结果是：韩国甲状腺癌检出率迅速攀升，给人的错觉是，韩国甲状腺癌发病率短期内迅速上升。事实当然并非如此，不只是韩国，近些年来，所谓的甲状腺癌发病率上升，除了可能有病因学方面的因素，但一个重要原因可能是甲状腺癌筛查“过度使用”。这些被诊断出早期甲状腺癌的患者，大约2/3的人最终选择了手术切除甲状腺，并进行药物治疗，很显然，无认是手术还是药物都有风险。问题的关键是，这一筛查项目，让甲状腺癌成了韩国最常检出的癌症类型，但死于甲状腺癌的病人数量并没有丝毫变化，也就是说，甲状腺癌筛查似乎并没有降低韩国人的甲状腺癌死亡率，那么其价值何在？过度筛查，带来过度诊断，也就意味着过度干预，后果可能就是，未获益反受害，很多人的甲状腺毫无意义地被切除了，成了这一筛查项目的陪葬品。任何东西都要适度，筛查一定程度上有助于早期发现某些肿瘤，但有时过度筛查未必是好事。
三、甲状腺癌有哪些表现？怎样诊断甲状腺癌？
很多人会问，怎么才能知道得了甲状腺癌？甲状腺癌有哪些表现？
多数癌症一开始并没有太明显的症状，甲状腺癌也不例外。
对甲状腺癌来说，最可能的表现之一就是颈部前面发现有肿物，常常是患者自己或家属或医生体检时无意中发现，摸起来质地较硬，边界不清，多数生长较为缓慢，但少数情况下（比如未分化癌）可能生长迅速。随着病情的发展，肿瘤可能侵犯周围组织结构而出现相应的表现，比如声音嘶哑（喉返神经受侵或受压迫），吞咽困难（食管受侵或受压迫），呼吸困难（气管受侵或受压迫），颈静脉怒张、面部水肿（颈静脉受侵或受压迫）。
除了颈前肿物，颈部还可能会有淋巴结肿大，特别是甲状腺乳头状癌，最容易出现颈部淋巴结转移，滤泡状癌次之。除了颈部淋巴结转移，甲状腺癌也可能出现远处转移而出现相应的表现，比如转移到肺而有咳嗽咯血等表现，转移到骨可能有局部疼痛等表现，特别是未分化癌，最容易出现远处转移，其次是髓样癌也较容易出现远处转移。
除了以上表现，髓样癌细胞会分泌5-羟色胺、降钙素和癌胚抗原等，因此可能会同时伴有腹泻、面部潮红、血钙降低、癌胚抗原升高等表现。
当出现以上症状表现而怀疑甲状腺癌时，还需要进一步检查以便确定诊断，比如视情况选择性进行以下辅助检查。
1、实验室检查，也就是通常大家所说的化验检查，比如抽血查甲状腺功能（但多数甲癌患者甲功其实是正常的）；甲状腺球蛋白滴度如超过10倍提示甲状腺癌可能；血清降钙素水平的检测对甲状腺髓样癌的的诊断有一定的特异性， 此外髓样癌还可能癌胚抗原水平升高。
2、颈部超声检查，有助于发现甲状腺肿物，并确定肿物的位置、大小，区分肿物与甲状腺的关系，鉴别肿物是实性的还是囊性的，初步判断良恶性（实性肿物的恶性可能性较大，但囊性肿物也不能完全排除恶性可能，超声检查只是提示倾向可能性，不能确诊）。此外，超声引导下甲状腺肿物细针穿刺活检是甲状腺癌术前病理细胞诊断的重要方法。
3、甲状腺放射性核素扫描，主要采用放射性碘或锝，有助于判断甲状腺结节的功能状态，对临床可触及的甲状腺结节提供精确的定位，也有助于发现高危患者潜在的或微小的原发灶，或者检出已发生转移的甲状腺癌病灶。
4、其他影像检查，比如CT或磁共振，主要是发现周围组织的侵犯情况，淋巴结转移情况，以及全身转移情况。
5、细针穿刺细胞学检查。对于超声检查发现的甲状腺可疑恶变结节，通过细针穿刺活检，可以明确肿瘤的良恶性质。但穿刺阴性并不能完全排除甲状腺癌，因为穿刺只是取样。
四、甲状腺癌怎么治疗？有哪些治疗手段？
不是所有的甲状腺癌都一定要马上手术，有的微小肿瘤，医生判断可暂时观察，可以暂不手术，但必须严密随访复查，一旦有变化，再进行手术，当然，在临床实践中，除非由于其他原因不能手术，选择观察暂不手术的人极少。
甲状腺癌的主要治疗手段包括手术治疗、碘131治疗、甲状腺激素内分泌治疗、放射治疗（外照射）等。其中手术切除是甲状腺癌首选的主要治疗手段，只要有手术指征，均应争取尽可能手术切除，视情况进行甲状腺原位癌的手术处理，以及淋巴结转移癌的手术处理，即便有远处转移，也要考虑手术切除甲状腺原发灶，术后碘131治疗、甲状腺激素内分泌治疗等。
总的来说，甲状腺癌的治疗需要根据病理类型进行个体化的安排，分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌生物学特性不同，预后不同，治疗也不同。
1、分化型甲状腺癌的治疗（乳头状癌和滤泡状癌）
根据病灶大小、甲状腺外侵犯情况、淋巴结转移和远处转移情况，手术方式视具体情况可采取甲状腺腺叶切除、甲状腺全切、甲状腺全切加淋巴结清扫等。术后根据病理结果再次评估，视分期情况进行放射碘治疗和/或甲状腺激素内分泌治疗（TSH抑制治疗、甲状腺激素替代治疗）。
放射性核素治疗(131碘治疗)主要作为术后辅助治疗，用于杀伤清除残余甲状腺组织细胞或其他部位的隐匿性微小病灶。甲状腺全切术后，不是所有患者都要进行放射碘治疗，要不要进行放射碘治疗，建议和核医学科医生沟通，评估后决定是否行碘131治疗。
分化型甲状腺癌手术后需要进行内分泌治疗，既要进行甲状腺激素制剂的替代治疗，补充甲状腺激素（由于部分或全部切除了甲状腺，不能分泌甲状腺素或分泌不足，要口服人工合成的甲状腺素片），使血液中甲状腺激素保持在正常水平，即将血清TSH抑制到正常值范围内，更要进行甲状腺激素抑制性治疗（TSH抑制治疗），也就是通过补充甲状腺激素，使甲状腺激素维持在一个略高于正常水平但低于甲状腺功能亢进的水平，即将血清TSH抑制在正常值和甲状腺功能亢进值之间。甲状腺素片的具体用药剂量，应根据TSH水平来进行调整。对于甲状腺全切者，要终生服用甲状腺素片。术后要定期进行随访复查。
分化型甲状腺癌即便有远处转移，视情况仍可以考虑进行手术切除原位灶，以及较小的远处转移灶，如果病灶持续进展，或者无法通过局部治疗减轻或解除症状及对重要器官的威助，要考虑全身性治疗，比如口服小分子靶向药索拉菲尼和乐伐替尼等。分化型甲状腺不需要进行放疗和化疗（价值非常有限）。具体治疗决策和安排请和主管医生商议。
2、甲状腺髓样癌的治疗
手术是最重要也是唯一可能治愈髓样癌的手段。术后需进行甲状腺激素替代治疗。术后如有残余病灶，视情况考虑外放射治疗。髓样癌不摄碘，不采用碘131治疗。术后定期随访当然是必要的。对于进展期（晚期）髓样癌，化疗价值有限，可考虑靶向药物治疗，比如凡德他尼和卡博替尼，这两种靶向药物均被批准用于进展期甲状腺髓样癌。具体治疗决策和安排请和主管医生商议。
3、甲状腺未分化癌的治疗
未分化癌恶性度高，生长迅速，容易发生颈淋巴结和远处的转移，发现时常常已经失去手术机会，而其对放射碘治疗也无反应，预后极差，死亡率高。因此，一旦确诊甲状腺未分化癌，应尽快进行分期，评价是否可手术切除。如果可切除，进行手术切除，手术后进行体外放射治疗。如果原发灶不能切除但没有远处转移，可考虑姑息性放化疗。如果已经发生远处转移，原发灶或转移灶视情况可考虑姑息性放疗，总体治疗原则是全身系统性姑息治疗，包括全身化疗（比如紫杉醇，但价值也有限，且目前尚没有标准推荐，建议参加临床试验）、靶向治疗（比如BRAF抑制剂达拉非尼、MEK抑制剂曲美替尼等）、免疫治疗、姑息对症治疗等。具体治疗决策和安排请和主管医生商议。
五、关于甲状腺癌的四个认识误区，务必知晓
误区一：甲状腺结节就是得了甲状腺癌
这个当然是不对的。甲状腺结节是甲状腺癌的主要表现之一，但甲状腺结节可以是良性，也可以是恶性的，甲状腺其他疾病也可能表现为结节，比如单纯性甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，甲状腺腺瘤，甲状腺囊肿等，事实上，多数是良性结节。发现甲状腺结节，要进一步检查进行鉴别。
误区二：癌症是无法治愈的，甲状腺癌也不例外
甲状腺癌的预后总体良好，是治愈率非常高的癌症，当然，病理类型和分期是最重要的影响因素，分化型甲状腺癌通过手术并辅以TSH抑制治疗、选择性的放射碘治疗，治愈率非常高，是高度可治愈性的疾病，即便发生远处转移，也仍有治愈机会。当然，也并不是所有的甲状腺癌都预后好，像未分化癌就预差极差，死亡率高，但这种类型的甲状腺癌非常少见，绝大多数的甲状腺癌类型是分化型的乳头状癌和滤泡状癌。
误区三：怀孕期间发现甲状腺癌必须马上手术
女性甲状腺癌高发，有一些人的甲状腺癌是在怀孕期间查出来的。很多人谈癌色变，发现癌症当然不能等，当然必须马上手术。这个其实并不总是对的，还是要看具体是哪种病理类型的甲状腺癌以及具体病情，由于甲状腺乳头状癌分化好，生长慢，预后好，因此有时可考虑暂时观察，定期随访复查，分娩后视情况再做处理。如果实在要手术，也可以等到孕中期再手术。当然，如果是预后差的未分化，还是建议视情况尽早处理。具体治疗决策和安排请和主管医生商议。
误区四：所有甲状腺癌病人都要进行碘131治疗
当然不是！并不是所有病人都需要进行碘131治疗，要医生根据具体情况进行判断。放射性核素治疗(131碘治疗)主要是作为术后辅助治疗方法，用于杀伤清除残余甲状腺组织细胞或其他部位的隐匿性微小病灶，因此，甲状腺全切术后，不是所有患者都要进行放射碘治疗，要不要进行放射碘治疗，建议和核医学科医生沟通，评估后决定是否行碘131治疗。
