省心力衰竭委员会“名院查房”第四站——徐州医科大学附属医院

徐州医科大学的前身是1958年由南京医学院分迁至徐州成立的南京医学院徐州分院。南京医科大学和徐州医科大学原本是一家人。

此次“名院查房”第四站，黄峻教授徐州医科大学附属医院之行，由李东野院长亲自陪同查房。李教授学识渊博，临床经验丰富，是心血管内科领域著名的专家。能随同这些名教授查房，学到的不仅仅是医术，还有他们作为医者的大爱精神。

病例一：

男性，54岁，因“反复胸闷憋喘16年，加重伴咳嗽咳痰1周”入院，查看病人明显神志淡漠，半坐卧位，有颈静脉怒张，胸腹腔积液体征，肝颈返流征阳性等右心功能不全为主要表现，但双下肢无明显水肿。心脏听诊为房颤心律，双肺可少许湿性啰音，提示轻度左心功能不全。血清钠明显降低，仅124mmol/l，血清肌酐水平明显升高，达344umol/l，NT-proBNP 7009ng/L。心超提示左房58mm，右房 65mm，LVDd 58mm（左右心房明显增大，左心室轻度增大），EF 43%。

黄峻教授分析：

该患者心力衰竭诊断成立，病程较长，以右心衰为主的左右心衰，右心衰以中心性水肿为主要表现，EF保留。一般扩张型心肌病从左心衰发展到右心衰大概半年左右的时间，而且表现为EF下降，左心室应该有明显扩大，所以扩张型心肌病可能性不大。需要进一步检查排除是否有限制性心肌病。

现在患者病情危重，神志明显淡漠，跟严重心衰和低钠血症有关。低钠血症考虑容量负荷过重，稀释性低钠血症有关，建议加大利尿剂剂量，以静脉注射袢利尿剂为主，可以合用托伐普坦，如果效果欠佳，尽快血液超滤或肾科血液透析治疗。心力衰竭的治疗一定要掌握节奏，其首要和关键的任务为利尿，减轻水钠潴留，这是保证其他药物起效的关键。

病例二：

男性，79岁，因“反复活动后气促伴胸痛4月，加重20天”入院，4月前患者曾住院治疗，检查心超提示左心室增大，EF 34%，冠脉造影提示：前降支 80-85%狭窄，回旋支 70%狭窄，右冠80%狭窄，但患者拒绝行支架植入或冠脉搭桥手术。20天前患者再次出现胸痛，夜间不能平卧，且发作一次急性左心衰，心电图有动态改变，出现新发的完全性左束支传导阻滞，肌钙蛋白T升高，NT-proBNP明显升高。

黄峻教授分析：

该患者心力衰竭的基本病因是冠状动脉狭窄导致的心肌缺血，此次加重的诱因也是急性冠脉综合征导致慢性心力衰竭急性加重，所以一个因素一旦成为心力衰竭的病因和诱因，一定要积极处理，所以再次冠脉造影植入支架或冠脉搭桥术是必须要做的。如果患者仍然拒绝植入支架或冠脉搭桥，在抗动脉粥样硬化药物的基础上，需要强化抗心肌缺血的药物治疗。

抗心肌缺血药物有以下七大类：

1、硝酸酯类；

2、倍他受体阻滞剂；

3、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；

4、伊伐布雷定；

5、万爽力；

6、尼可地尔；

7、雷诺嗪。

可以合用几种抗心肌缺血的药物，如果仍无效还是要植入支架或冠脉搭桥。

病例三：

女性，55岁，糖尿病史10余年，因“间断性水肿1年余，胸闷气促15天”入院，患者糖尿病史，糖化血红蛋白9.0%，控制不佳。心超提示左房增大，右心稍大，左心室舒张末期内径 53mm，EF 39%，肺动脉压力75mmHg。冠脉造影提示：三支病变，狭窄在50-70%之间。尿常规提示大量蛋白尿，血清白蛋白低。经过利尿治疗后，目前心力衰竭的症状已消失。

黄峻教授分析：

患者目前主要是诊断问题，诊断明确，治疗才能有的放矢。从患者的心衰特点来看，左右心衰几乎同时出现，考虑到患者有10年的糖尿病史，同时冠脉有三支血管病变，需要鉴别两种疾病：一种是糖尿病心肌病，另一种是缺血性心肌病，分清该患者的主要问题，对于治疗非常关键。考虑到患者血糖控制不佳，但没有明显的胸痛等心肌缺血的症状，心电图也没有明显心肌缺血的表现，所以考虑主要为糖尿病心肌病，冠状动脉狭窄导致的心肌缺血为次要因素，所以积极控制血糖显得更为重要。另外患者的肺动脉压力高，考虑到患者有大量蛋白尿、低蛋白血症等类似肾病综合症的表现，结合D-二聚体升高，首先需要排除肺动脉栓塞，建议查肺动脉CTA检查，如果肺动脉栓塞排除，则考虑左心衰竭导致的肺动脉高压。左心衰控制后，如果肺动脉压力下降，则可确诊为左心相关的肺动脉高压。

查房结束后，徐州市中心医院李世杰主任做了关于用药的经验分享；我结合最新欧洲孕产妇心脏病指南分享了一例围产期心肌病的诊治；徐州医科大学附属医院肾科张颖主任分享了一例狼疮性肾炎，尿毒症，肾性高血压，高血压性心力衰竭病人的诊治经过，多学科思维的碰撞撞出智慧的火花。最后由徐州市矿务局总医院的祁春梅主任分享了一例不明原因右心房，右心室扩大合并心包大量积液的病例，虽然最终无法确诊，但通过学习，我们对于孤立性右心扩大病人的诊断拓宽了思路。

参加本次“名院查房”活动的还有徐州医科大学附属医院吴建东主任，徐州市中心医院吴强主任、陈茂杰主任等徐州市各大医院的知名专家。

【名医介绍】

黄峻：

教授，主任医师，博士生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。

黄峻教授主持了中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。

李东野：

教授，主任医师，博士生导师，徐州医科大学心血管病研究所所长、省重点临床专科心内科学科带头人，中国微循环学会常务理事，中国医师协会心血管内科医师分会委员暨分会超声心动图工作委员会常委，中华医学会心血管病分会心衰学组委员，中华医学会江苏分会理事，江苏省心血管病专科学会副主任委员、微循环专科学会副主任委员，江苏省中西医结合心血管病专业委员会副主任委员，徐州市心血管病学会名誉主任委员。

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省心力衰竭委员会“名院查房”第二站——江苏省省级机关医院

省心力衰竭委员会“名院查房”第三站——徐州市中心医院

省心力衰竭委员会“名院查房”第六站——东南大学附属中大医院

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