不知道多少次有家长问我为啥无症状发烧就要验尿，验血常规还不行吗？答案是，完全不行。家长有这种想法是和国内流行验血而不验尿有关系，所以我觉得有必要讲一下尿路感染。要想讲的好是很难的，因为内容很多，要照顾的也很多，我尽量深入浅出，拣最重要的来讲。
一、概述
尿路感染顾名思义就是下到膀胱、上到肾脏的尿路出现了感染。尿路感染几乎都是细菌感染，而又以大肠杆菌为主，占了大概80%。
尿路分上、下，所以尿路感染也分上下，怎么判断，小孩子主要看是不是发烧，大孩子会表达了，就要看是不是发烧、寒战和后背的肾区扣痛，如果只是尿频尿急尿痛而没有发烧、寒战和后背的肾区扣痛那么最可能是下尿路感染甚至不是尿路感染（龟头炎？）。上下尿路感染治疗有所不同，所以需要区别一下，本文主要讲上尿路感染。
危险因素有一些例如女性、白人、尿路解剖异常、有尿管留置等，而有一个要特别说一下是没有做过包皮环切的男孩儿比女孩还要更容易得尿路感染。
如果不治疗尿路感染那么会怎样？我估计这是个不需要回答的问题，有感染不治疗？有些感染是不需要治疗，但是尿路感染不治疗会有出现肾脏瘢痕、肾功能异常等问题，所以及时治疗是很重要的。
二、什么症状需要警惕尿路感染
就是要知道尿路感染的表现。2岁以内的孩子大多数只有发热这一个症状，因为孩子还不会清楚的表达尿痛这种症状，新加坡甚至是把这个年龄划到3岁，3岁以内可能都表达不清楚；也有的孩子会表现出烦躁、不喝奶、呕吐、总扯尿布等。大的孩子就会表达尿频尿急尿痛，感染到上尿路的话就会发烧，甚至是有肾区疼痛，当然有的还会有肚子痛。
所以如果孩子没有可以用来解释发烧的症状，而又表达不好症状，必须要验尿来除外尿路感染。像uptodate上有很多个条件来帮助判断是不是需要验尿来除外尿路感染， 其实根本不需要看这部分，为什么呢？因为只要孩子是没有症状的发烧又说不清楚，不需要知道发烧是第几天、孩子什么肤色、有没有环切过等等，一律都验尿，因为一旦漏诊没人承受的起，而且验尿又不复杂——也正是因为这些，我们甚至是对于3岁以下说不清楚尿痛不痛而又仅有呕吐症状的孩子，我们也会验尿的。
三、如何收集尿液来验尿
这个问题是父母经常问的，收集尿液是对于父母来说最有挑战的，尤其是很小的孩子。
主要方式有两种，一种是用尿袋（如图），粘在小鸡鸡周围等着孩子自己尿进尿袋里。这种方法简单方便，家长不需要做什么，就是等着然后定时看看有没有尿就行。但是问题是这种尿液并不是完全干净的，有可能存在污染，所以结果并不可靠。如果结果都是阴性，那么就可以接受，如果是阳性，还要再来一次取中断尿送检。如何取中段尿呢？就是第二种方法
我家里的，哈哈
第二种方法是让孩子自己尿到无菌杯子里（如图），尿的时候开始那部分不接，最后那部分也不要，就接取中间那一段，进而保证准确性。结果显示有可能是尿路感染的话，这个尿样还要送去做尿细菌培养。
无菌小瓶来收集，https://www.indiamart.com/proddetail/sterile-urine-container-
还有其他方式，是属于侵入性的，实在不得已才会使用。一个是插尿管，收集到尿以后再拔掉（in and out），还有一个是耻骨上膀胱穿刺（suprapubic aspiration），这个最准但也是最有创的，所以算是最后一招了，泌尿外科必备技能。
四、如何化验和解读尿常规
化验尿液也不是就一种方式，一般有2种，一个是验尿棒棒（urine dipstick），棒棒浸在尿液中然后看颜色变化来决定阴性阳性，这个不用去实验室，诊室里直接就能做，但是准确性比较差；二是把尿样送到化验室做正式的化验 (urinalysis)，也分定性和定量的，定量的可以知道具体的白细胞红细胞数值所以更准确可信，KKH急诊目前只用这个方法了。
对于棒棒化验（如图），主要看的是 Leu 白细胞和 Nitrite亚硝酸盐，其中亚硝酸盐是比较特异的尿路感染的标志，单独白细胞高并不一定是感染，如果两者都阴性就认为不是尿路感染， 都阳性或者有一个是阳性那么需要送化验室再化验确认一下。
来自https://erj.ersjournals.com/content/46/suppl_59/PA828
化验室做的结果主要关注WBC白细胞, nitrite亚硝酸盐， Epithelial 上皮细胞。上皮细胞多那么是污染的表现，白细胞和亚硝酸盐是提示感染的指标。如果白细胞比较高（我们是取>100/ul，和uptodate上说的不一样）而且上皮细胞少，或者亚硝酸盐是阳性，那么我们就要怀疑尿路感染并且开始治疗。
但是，确诊尿路感染靠的的尿培养，也就是说尿常规提示了尿路感染，那么就要把中段尿样送去做尿培养（注意，尿袋的尿不能用来做培养，因为可能有污染）。培养的细菌需要达到一定的量才可以确诊是尿路感染，不同的收集方式标准不同
- 中段尿接尿的结果需要>100 000/ml
- 插尿管至少要10000/ml，有的说是要50000/ml
- 耻骨上膀胱穿刺可以说是有细菌就算尿路感染了，如果细分的话，格兰仕阴性杆菌有1个感染概率>99%，格兰仕阳性球菌要>1000/ml的话感染概率>99%
如果培养结果是阴性，而尿常规阳性或者孩子是有症状怀疑是尿路感染而已，那么不是真的尿路感染，只需要抗生素治疗2周好了就好了，也不需要随访了。
五、初始治疗
急诊的治疗选择和年龄相关，uptodate上写2个月以下要收入院静脉给抗生素，而我们是6个月下都要收入院静脉给抗生素。还有些其他情况也要住院：
- 不能口服抗生素
- 发烧有寒战、状态差，怀疑败血症（spetic）
- 脱水
- 肾区扣痛提示肾盂肾炎
- 口服抗生素48小时依然发烧
- 有泌尿系畸形病史或者免疫缺陷
大多数病人都是可以回家口服抗生素的。抗生素的选择因地区不同而有所不同，这个需要感染科的数据来决定，不知道这方面国内如何呢？我看到的用的多的是头孢地尼、头孢克污。
新加坡KKH首选头孢氨苄（cefalexin），50mg/kg/天，分三次。对于有发烧的上尿路感染是口服14天（无发烧只有尿路刺激症状的下尿路感染是口服5-7天，这篇文章不讨论无发热的），48小时内体温需要恢复正常说明药物有效然后继续吃完14天。如果48小时不退烧，需要住院，根据尿培养的药敏结果来决定下一步怎么办。所以这里有个逻辑就是，要在抗生素开始应用之前取中段尿样来做尿培养，不然初始治疗无效的话就会没有准确的药敏证据帮一把了。
六、随访和后续治疗
这是尿路感染的特殊之处，不像轻的肺炎、毛细支气管炎等几乎不需要复查，有明确尿培养证明是尿路感染的话一定要有随诊。而尿培养说不是尿路感染的话，诊断就不是尿路感染（可能是龟头炎、阴道炎、其他情况引起发烧等），也就不需要按照尿路感染随诊了。尿路感染的随诊是2周后吃完药的时候，目的是
- 随访治疗效果，一般都要再做一次尿常规，但是很少再需要做尿培养了
- 做泌尿系B超，来看看有没有解剖结构的畸形，来评估肾瘢痕、膀胱输尿管返流的可能程度（B超不能直接证明返流和瘢痕，只能评估下可能性）
- 考虑安排4-6个月后做个核医学检查DSMA来评估肾瘢痕
孩子感染的原因涉及到一个孩子特色的疾病叫做膀胱输尿管返流（vesicoureteral reflux）。当然不是说所有的泌尿系感染都是这个病引起的，原因还有很多，但这个是尿路感染的一个重要病因，尤其是1岁以下的孩子需要重点考虑。就是说孩子生来结构有问题，尿会从膀胱往上返，造成容易出现泌尿系感染。这个病分5度，大体原则是，1-2度比较轻微一般可以自愈而不需要治疗，3-5度一般都需要预防性应用抗生素，如果依然反复感染需要考虑手术。
因为有这个疾病的存在，儿童泌尿系感染确诊后都要做B超的，住院病人在住院期间就做，回家的病人2周后复诊时做。如果B超提示有畸形、有存在返流的可能，那么需要再做另一个核医学检查叫做MCUG（或者叫做VCUG）来确诊，根据分度进行相应治疗。
如果B超提示正常，而孩子是第一次尿路感染，没有其他病史，尿培养和临床表现是典型的尿路感染，那么暂时不怀疑返流或其他解剖异常，但是新加坡会建议4-6个月后做DMSA来判断是否出现肾瘢痕，如果有瘢痕出现还是要做MCUG来明确是不是返流或者其他异常。如果DMSA也是正常的，那就不考虑返流了也不考虑预防性应用抗生素。其实英美的指南并不推荐非复发的第一次的典型的尿路感染就做DMSA和MCUG检查，新加坡还是胆子小（怕输）所以都会建议做DMSA，但不是必须做。
英国NICE定义的不典型是指重症、尿流异常、腹部包块、肌酐升高、败血症、感染病菌不是大肠杆菌、抗生素治疗失败，复发是指至少2次的上尿路感染或者1次上尿路+至少1次下尿路或者至少3次下尿路感染。
大家会问，为啥搞得这么复杂，直接安排做DMSA和MCUG就得了呗，贵，但是我们不差钱啊。钱是个问题，但更重要的是肾瘢痕形成是需要时间的，所以DMSA要过几个月再做，而且有辐射；而MCUG是有创有辐射的所以不需要做就最好不做，而且单纯是1-2度的轻型的也不需要治疗，那么都来普筛一下是不是有点过？
如果发现了高度3-5度返流的话，需要给预防性抗生素。去年我们的规范里还是给1岁以下的尿路感染孩子2周抗生素后减量到1/3到6周，然后才去随诊，以防有返流的问题。今年改了，跟着英美指南和自己的数据，第一次典型的尿路感染不再常规给预防性抗生素了。
七、写给家长
- 2-3岁以下不能明确表达没有小便痛的孩子，只有发烧，无其他症状，必须验尿除外尿路感染
- 诊断需要尿常规和尿培养，确诊要靠尿培养
-
治疗是抗生素，上尿路感染需要14天
- 需要随访，做B超，还有可能需要其他核医学检查。
封面画来自 https://www.dailymail.co.uk/news/article-6855995/Belgian-peeing-boy-statue-no-longer-wasting-2-500-litres-drinking-water-day-400-years.html
参考文献
1. Uptodate. Urinary tract infections in infants and children older than one month: Clinical features and diagnosis
2. Uptodate. Urinary tract infections in infants older than one month and young children: Acute management, imaging, and prognosis
3. KKH CE Guidelines - December 2018 Edition. URINARY TRACT INFECTION
