我怀着异常沉重的心情，来写下这篇文章。
我理解袁平秀在长达146天中所受的痛苦折磨，我理解家属的悲痛心情，在本文开始之前，我谨以医生的身份向袁平秀致歉。
我们先来看攀枝花卫计委的通告。
攀枝花卫计委的通告
这个调查报告还没有出来的时候，我就在微博说了，肠道里的纱布来自妇科手术中遗留。因此，受到了很多网友的质疑，其中不乏同行。
昨晚，我翻阅了所有能够找到的公开报道，以一个外科医生的眼光来审视每一篇报道，找到其中的细节，来证实我的判断。我相信攀枝花卫计委的调查是客观公正的。
一直到今天，有关纱布如何从腹腔进入肠道，网上还有很多争议，其中不乏阴谋论的说法。这种争议，不但来自普通网民，更来自于医务人员的质疑。
我非常不愿意写这篇文章，但是我又不得不来写这篇文章。我希望，这篇文章能够平息网上的争议，平息各种阴谋论的说法。我希望本文能够为普通人解惑。我也希望通过本文的探讨，专业人员能够吸取到教训，以免下次出现这样的错误。
1、宏实医院在6月6日实施的剖腹取胎术，没有手术指征，这一点没有争议。这是错误的开端。
2、手术当中发生了什么？
无论是剖腹取胎术还是子宫次全切除手术，手术时间一般不会超过3个小时，而报道中，该病人进行了长达6个多小时的手术，那么，手术中肯定出现了意外。
手术中出现了什么意外？
这种妇科手术，能够解释的意外，那就是大出血。
根据公开资料中，宏实医院的病历，胎盘植，引发大出血，那只能做子宫切除了，有关这一点的真伪，其实不重要。重要的是，手术中出现了大出血。
2、纱布遗留问题出在哪个环节？
我们先来看媒体报道的片段。
上游新闻的报道截图
我们再对照攀枝花卫计委的通告，发现没有提及黄安翠主任，出现这种情况，唯一的解释就是：黄主任是病人在手术台上大出血以后，中途被请来上手术台救台的。
她本人没有参与到制定该病人剖腹取胎手术，清点纱布按规定也不是她的职责，因此，在这起事件中，她才会没有责任。
做剖腹取胎手术和子宫次全切除术，使用的器械包不一样。因为大出血，要做子宫次全切除术的时候，要增加器械，也就是手术包。
按照手术常规，在更换手术器械包的时候，巡回护士和器械护士要一起需要清点器械纱布，并一一记录在案。
可是，问题就出在这里。
攀枝花卫计委的通告中，也说了“在更换手术包的过程中，未严格执行手术室管理相关制度。”也就是说，混乱中，护士没有清点好纱布。
3、纱布为什么要进入腹腔。
手术台上使用的纱布，可以分为两种，一种是毛边的毛纱布，就是我们伤口换药用的那种，手术台上，我们一般叫纱布。
毛纱布
一种是有弹边，有一个蓝色布条，布条里有金属条，大部分是钡线，可以被X光摄影所发现，我们习惯叫纱垫，全称为医用纱布垫。
纱垫。
按照手术常规，毛纱布在切开皮肤的时候使用，用于压迫止血以及伤口上的吸血以保持切口的手术视野。但是，在切开腹膜之前，手术医师要交还毛纱布给洗手护士，洗手护士也有责任讨回这块毛纱布。
手术做到进入腹腔的时候，只能是纱垫，不可以是毛纱布。
但是，危急的时候，比如大出血需要大量纱垫压迫止血，纱垫数量不够的时候，可以临时用毛纱布来代替纱垫，用于压迫止血。有些腹腔镜手术，由于纱布比较小，可以通过小小的操作孔，也会用纱布代替纱垫。
棉质纱布的密度和人体软组织非常接近，因此，一旦纱布遗留入腹腔，靠影像学诊断很难发现，因此，经过大量的血的教训后，我们才有了制度，只有纱垫才能进入腹腔，因为纱垫有钡线，可以在X光下显影。
这3块纱布进入腹腔，应该是为了压迫止血。
4、纱布进入腹腔后，为什么手术结束时候，手术医生会没有发现？
纱垫或者纱布用于压迫止血，有两种情况，一种是大血管出血，一种是手术创面的渗血。
大血管的出血，只是暂时压迫一下，等吸引器吸走手术野的血液，控制好血管的上下两端后，就要移开纱布或者纱垫，在结扎血管止血。这种情况不会把纱布遗留在腹腔。
手术创面的渗血，唯一的止血方法就是用纱垫或者纱布压迫止血，这种压迫需要压迫3到5分钟以上。因此，手术医生在手术野压了纱布或者纱垫后，往往会叫助手用手术拉钩压住这些纱布，起到加压作用，同时暴露视野，继续下面的手术。
腹腔动手术的时候，小肠会跑到手术野里来，所以手术中要助手用拉钩推开小肠。手术中，也需要不断拿出拉钩，调整拉钩的位置，调整位置的过程中，会把原来压迫于手术野的纱布带离手术野，裹进远离手术野的小肠系膜间。
如果护士没有好好遵守手术室管理制度，没有清点出纱布，这些纱布就会留在肠系膜间隙，事故就发生了。
抢救的时候，主刀医生的注意力，会集中在出血等危及生命的操作上，这些点就交给护士去注意，也是一种制度安排。
因为有过把纱布遗留在腹腔的教训，因此，我国台湾地区已经规定，手术中不得使用毛纱布，国内有些医院也开始实行了这种制度。
4、为什么三块纱布大小不一样？
手术包里的纱布和平时准备在手术间里的纱布，会不一样。不同医院的手术包，也可能不一样。
一个连子宫次全切除都要请人做的医院，很可能没有准备子宫切除手术包，那么切除子宫的手术包，可能是外院借来的。这样就可以解释三块纱布规格不一样。
5、纱布为什么会从腹腔进入肠管？
我的微博截图
早在1月5日，我就发表了上面的看法。这不是我心血来潮写微博，这个微博建立在我对病理和人体生理学理解的基础上。作为一个资深外科医生，我见过类似的病例，我也看到过类似的病例报告，所以我敢写出来。
手术中遗留在腹腔的纱布作为异物，会造成腹腔局部炎症粘连、包裹、再形成脓肿，小肠壁成为脓肿壁一部分。
甚至，这种异物包裹形成的脓肿可以不大。我们经常在临床上见到，腹股沟斜疝修补的补片，顶破肠管，造成肠瘘，我们可以连脓腔都看不到。补片造成肠瘘的原因和纱布进入肠管原理是一样的。
接下来脓肿穿破小肠壁，纱布会进入肠腔，小肠会蠕动，因此纱布会在肠腔移动，并引发肠梗阻。
这种肠破口不需要很大，只要纱布的一角进入肠管，由于肠蠕动，整条纱布就可以进入。我们使用胶囊胃镜，我们放置空肠营养管，就是利用肠蠕动的这一原理，把器械推入远端肠管。 同样，胃，大肠，膀胱等空腔脏器成为脓肿壁一部分的时候，同样会被脓肿穿破，内引流后，纱布会进入这些空腔脏器。
只要用心去查一查，可以在专业的医学杂志上找到类似病例很多很多。
中文杂志也有，有人说可信度不高，那么我查英文。 我微博上发过部分文献截图，其中图一中的病例，和攀枝花这病例很象。 有兴趣的人可以去看看。
遗留在腹内的纱布，因为脓肿形成，再形成内瘘，经内引流后进入肠腔虽然极少见，但还是有发生。
我的微博，引发过很多质疑，许多质疑来自同行，这也是我再写一个文章来说明的原因之一。
6、小肠破口有没有可能在手术搞破却没有发现？
答案是不可能。手术后小肠有破口没有发现，很快就会腹膜炎，肠蠕动不可能恢复，病人不可能出院，也活不了那么久。
7、纱布有没有可能是手术中搞破肠子后塞进肠腔？
答案是不可能。如果手术中塞入肠管，那么病人要么早就排出来了，要么早就肠梗阻了，拖不了146天。
8、纱布有没有可能是病人自己吞下去的？
胃肠道里，最难通过的地方是胃和十二指肠交界的幽门。一方面因为幽门有括约肌，另一方面，因为胃足够大，异物可以在里面停留。
这20年来，我见过大量吞食异物的病人，只要异物没有钩刺，没有尖角，健康人吞下的这些异物进入小肠后，都可以排出来。也就是说，吃得下，都可以排出来。
把纱布强制塞入一个人的嘴巴，那根本做不到。
如果肚子里有纱布，病人的求生欲望那么强，没有理由不告诉医生。
更何况，从媒体的报道里面，我可以找到证据不是病人自己吞下去的。
证据在下面，请看下一条。
9、纱布在病人肚子里，为什么后面接诊的医院没能发现。
我们先来看媒体的报道，见下图：
媒体报道
我用红笔划线的部分：消化道肿瘤，小肠病变：克罗恩病？
可惜我没能看到病人的腹部CT片子，但是从这句入院记录的描写中，我也发现了端倪。
这个描写起码揭开了一个事实，病人的腹部有个包块，病人的小肠粘连在一起，有厚薄不匀的表现。
外行看热闹，内行看门道，我从媒体的这个报道中，看到的，就是我在前面所推理的，纱布遗留，包裹，脓肿穿破肠管，在进入肠道的过程。
我想，攀枝花卫计委的调查中，肯定会看到这个CT的表现，这个CT表现，足够对纱布的来源做出结论。
事后回想，我们做诸葛亮是比较容易的，我也是一样。
因为纱布中，没有显影钡线，棉质纱布的密度和人体软组织非常接近，因此，被包裹的一团纱布很容易被误认为肿瘤。
最近十年，由于大医院都有一套完整的规章制度，纱垫遗留在腹腔已经非常罕见，更不用说纱布了，因此，攀枝花中心医院没能判断出那一团“消化道肿瘤”是纱布，也在情理之中。
简单地说，攀枝花中心医院已经看到了纱布，只是限于经验，没认出来是纱布。
我们外科老祖宗有一句话，叫“七查八查，不如剖腹探查！”也许，没有及时剖腹探查，才是攀枝花中心医院被定为负有轻微责任的理由。
10、纱布什么时候才从腹腔进入肠腔？
纱布包裹形成脓肿，病人会有腹痛发热的症状。等到小肠溃破后，相当于内引流，患者的腹痛发烧等症状会缓解。然后，纱布进入肠腔。
如果她的肠道完全没有问题，这种纱布一般可以随大便排出来。但是，她的腹腔因为炎症粘连，造成了许多角度，纱布就会在成角处堵塞肠腔，引起肠梗阻。肠内容物因为压力的关系，大量经过破口进入脓腔，这种脓腔并不牢固，因而，肠内容物进入整个腹腔，才会导致弥漫性腹腔炎症，感染性休克死亡。
也就是说，纱布是病人去世前不久才进入肠腔，按照排便和感染发作的一般规律，这个时候应该在病人去世前一周到十天之内。
11、为什么纱布会排队进入肠腔？
纱布展开看起很大，折叠起来做压迫止血的时候，其实是一小块。因此，这三块纱布用于一个地方的压迫止血，因此会被包裹在同一个脓腔里。当脓腔向肠道破溃的时候，纱布一角进入肠腔，随肠管蠕动，一条接一条，被推入远端。
12,。我们该接受什么教训？
我们要严格遵守手术室管理制度的要求，同时，为了堵住这个漏洞，我希望国家卫计委能够出面牵头，做出规定，和我国台湾的医院一样，手术中不管什么地方，一律使用纱垫，不得使用毛纱布。
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