椎间孔镜治疗盘源性腰痛的技巧与策略

来源：上海市东方医院脊柱外科

　　　上海脊柱内镜研究小组

作者：祝建光

盘源痛(Discogenic low back pain,DLBP)是指由于椎间盘退变或者纤维环撕裂导致的腰背痛，可伴或不伴下肢痛。盘源性腰痛在临床并不少见，其发病率占下腰痛的40%^[1]。在开放手术视野中，我们很难清晰地观察到退变椎间盘性状以及纤维环的破口，故该病通常到达中后期时才引起临床医生的重视，临床常用的治疗手段是椎间融合或者椎间盘置换。自2004年Anthony Yeung^[2]教授首次报道经椎间孔脊柱内镜治疗腰椎盘源痛以来，临床开始从内镜的角度逐步重视这一疾病的诊治。

内镜下治疗盘源痛的技术与治疗椎间盘突出相似，只是相对后者来说，对术者技术要求更高。因此，在熟练地掌握内镜下治疗椎间盘突出后，再开展盘源痛内镜手术为好。总体而言，首先应娴熟掌握穿刺置管技术，不至人为地造成正常结构的损伤;其次，术者应该对镜下的椎管内结构有精准的认识，能对正常以及退变的纤维环、后纵韧带、髓核等组织有熟练的判断，方能准确地定位纤维环破例口以及炎性肉芽灶，对之实施选择性的髓核摘除及射频消融。笔者早期开展的盘源痛手术总体疗效低，主要原因就是手术创伤较大，对消融目标定位不够准确及充分，随着技术的提高，总体疗效也逐渐提高。

审慎的术前评估和判断是手术疗效的保障

盘源痛患者的症状有一定的特点，但是并无特异性^[3]。盘源痛者往往以腰背不适为主，可以合并或不合并下肢痛。相对较为常见的症状是：久坐后腰背痛、提重物困难、维持同一坐姿较为困难等。最为典型的症状是久坐后腰背胀痛，严重者只要坐15分钟左右便觉腰痛明显，或许是坐姿时腰椎间盘压力增高，引起疼痛。盘源痛患者不会有腰部下坠支撑不住的感觉，卧床翻身时也不会诱发症状，动力位X线也不合并腰椎的节段不稳。大部分患者并无典型的下肢根性痛。临床较多见的情况是牵涉到双侧臀部的不适。笔者注意到，产后女性较多见该种腰痛，且有时在经期加重，此类或者通常在妊娠期就有腰痛，生产后逐渐加重，一旦行核磁扫描多可见椎间盘退变，以黑间盘居多，易被误诊漏诊，应警惕盘源性腰痛的可能。

尽管盘源痛患者的腰痛存在一定的特点，但是单纯依据症状体征很难将之与其他源性腰痛鉴别。关节突源性腰痛和骶髂关节痛是经常容易混淆的病症，在必要时可以行局部阻滞以鉴别排除^[4]。熟悉盘源痛的表现可以使临床医生提高门诊筛选能力，不至于轻易漏诊。进一步的诊断尚需结合影像与椎间盘造影。然而，椎间盘造影是有创检查，通常在入院后手术室C臂透视下操作，所以对症状和影像的解读可以帮助临床医生做出初步的判断。

椎间盘退变以及纤维环破例是盘源痛的病理基础。我们常用Phirmann分型评估椎间盘退变程度。2-4型退变椎间盘是比较理想的内镜治疗指证；5型者椎间隙塌陷，我们通常采用椎间融合。当患者主述腰背痛，排除关节突源性腰痛以及侧弯等其他因素之后，如果核磁可见HIZ，则提示存在盘源性腰痛的可能。应同时关注椎间盘退变程度、是否合并椎间盘突出等因素。当HIZ合并有中央型椎间盘突出时，则盘源痛的可能就大大提高。HIZ的存在表明纤维环有破例，这是盘源痛的病理基础之一，但该征假阳性和假阴性率不容忽视^[5]。HIZ阴性并不能完全排除纤维环破例，约有30%的核磁阴性者经造影确认存在纤维环破例。除部分破口不显影外，核磁扫面的角度以及层厚的差异，往往是遗漏HIZ的主要因素。存在HIZ之节段也并非一定能诱发疼痛。当破口特别大时，造影济外泄太快无法使盘内压力增高到疼痛阈值，不会诱发疼痛，此时应该结合临床资料解读造影结果。

我们的经验是只要患者的症状体征吻合判断，同时已经排除众多其他病因，如造影未诱发疼痛，则行该节段硬膜外阻滞，如第二天缓解超过70%，则二期内镜手术。大量临床实践提示，HIZ可分为致痛和非致痛，除了破口大、盘内无法增压致痛者，有部分患者造影时显示造影剂泄露明确然而并无诱发疼痛。我们的临床经验是椎间盘造影诱发疼痛阴性结果并非意味着手术一定无效。事实上，椎间盘造影是一相对个体化的临床操作，医生的操作手法、以及他对结果的解读，以及患者在反馈疼痛时的心理状态等均可影响到最后的结果。每个术者经过一段时间的临床积累，通常会形成自己稳定的造影习惯，比如注入盘内的液体量，注射的压力感以及使用的局麻的药物浓度以及注射的具体部位，结合这些习惯，能形成对造影时患者主观疼痛的较为客观准确的判断。

从普遍认可的病理角度来说，一个破裂的纤维环并非疼痛的基础，疼痛的病理基础来自于纤维环破例随之形成的炎性肉芽灶及其周围新生的神经末梢，正是炎症的神经末梢在压力下产生疼痛。(见图1)众所周知，神经末梢受到压力时产生麻木感觉，而只有伴有炎症时受压才能致痛，故此可以解释部分HIZ并无疼痛的现象。这种情况是否需要行内镜手术，目前尚无定论，仍尚需进一步的研究和探讨。大部分临床报道的必要入选标准是造影剂从破口泄露同时诱发一致性疼痛，而非HIZ。事实上有报道表明，内镜下选择性髓核摘除、纤维环消融治疗盘源痛的预后与是否合并HIZ无关^[6]。

图1白色箭头所指区域为纤维环破口及炎性肉芽灶

应用椎间盘造影判断盘源痛的责任间盘，其过程存在诸多干扰因素，应用不慎非常容易导致错误判断。到目前为止，并没有更好的手段可以替代，所以依然是公认的盘源痛诊断的金标准。大部分学者认为椎间盘造影术阳性标准需包括以下几点：

1.注射造影剂时出现明显的腰痛症状。

2.疼痛的性质与患者平时的疼痛一致或相似。

3.必须具有疼痛阴性的椎间盘作为对照。

需要强调的是，诱发痛的一致性是判断造影阳性最重要的标准。首先，需要明确诱发痛的性质和部位与平时是否一致或类似；其次需进一步明确疼痛的程度。临床实际操作中，诱发痛的判断受到多个因素的影响，其中主要包括术者的操作水平（针尖部位、注射压力、造影剂注射剂量等）、患者对疼痛的主观感受及认知以及术中操作者与患者的有效沟通等。根据向椎间盘内注入造影剂时患者的反应，疼痛反应分为三类：(1)一致性疼痛，即与平时性质、程度、部位完全一致的腰痛；(2)非一致性疼痛，即诱发的腰痛与患者平时腰痛在性质、程度、部位上有一定差异；(3)无痛，即注入造影剂未诱发任何腰痛。其中(1)判定为阳性，(2)、(3)为阴性。有研究表明，注射造影剂后会使临近椎间盘内的压力增加。临近椎间盘内压力的增加与椎间盘内造影剂的注入量显著相关，表明临近椎间盘内压力可通过某种传导来实现。椎间盘造影过程中压力传导是出现假阳性反应的原因之一，因此椎间盘造影诱发疼痛并不仅限于目的节段的椎间盘。为此，以临近节段疼痛阴性的椎间盘造影作为对照来判断责任间盘可以给术者提供更为准确的判断信息。

谨慎的患者入选是保障疗效的最重要因素。目前文献上较多采用入选标准是：经6个月以上保守治疗无效；phirmann分型为2-4型；经动力位X片排除节段不稳；椎间盘造影确认纤维环破裂并有造影剂漏泄同时诱发疼痛阳性；该节段无手术史。造影确认责任节段，存在破裂同时又诱发疼痛，是最为可靠的入选标准。但是，考虑到上文所述的种种情况，我们的临床实践的入选标准并无这么苛刻。作为阶梯治疗的手段之一，我们认为只要手术本身不加重组织结构的损伤，那么在最终的融合手术之前，内镜可以作为一个过渡性的治疗手段。

盘内途径(intradical)与椎管内途径置管的利弊

Anthony Yeung提倡的技术是经椎间孔选择性椎间盘髓核摘除、纤维环热凝成形术(posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermal annulplasty,PEDTA)：经过椎间盘造影确认目标间盘，镜下确认纤维环破口，摘除部分髓核，使用射频行破口周围炎性肉芽灶的消融。该方法将工作套管直接放置到椎间盘内，在纤维环腹侧面观察、处理破口，消融肉芽灶，并通过纤维环破口向背侧处理硬膜囊腹侧面，在此之后，可见其他作者应用类似技术治疗盘源性腰痛的报道(4,6,7)。Ahn将该类技术称作“intradical”途径^[6]。见图2。“PEDTA”与Yeung侧路内镜治疗椎间盘突出的技术“Selective endoscopic discectomy(SED) ”的本质是相同，前者更强调对纤维环破口的热凝成形以及对炎性肉芽灶的消融切除。此类技术的基本方法，即是所谓的YESS技术或盘内技术(2)。见图3也就是工作套管突破纤维环，在椎间盘内、纤维环腹侧面进行上述操作。

图2“intradical”途径：经椎间盘造影确认盘源痛后，将工作通道导入椎间盘内，如上图右下角之套管

图3“intradical”途径示意图

我们知道，纤维环破例是形成盘源痛的病理基础。PEDTA技术将工作套管突破纤维环进入盘内，在正常纤维环上形成额外的0.8cm的损伤破口。如果纤维环破口位于胖中央处，套管形成破口与之相近则可，否则势必形成纤维化的二次损伤或者造成破口扩大。周跃^[7]教授的报道提及该技术的不足之处正在于此，但他们的随访并未发现因此引起的相关并发症，也未提及该破口对与预后的影像。笔者^[8]应用TESSYS技术经椎间孔入路行盘源性腰痛的镜下治疗，工作套管放置于椎管内、纤维环外侧，获得的第一视野是硬膜囊腹侧面、纤维环外侧面。见图4该技术与PEDTA技术比较，主要特点如下：

图4 经椎管途径，将工作套管置入到纤维环背侧、硬膜囊腹侧。不损伤纤维环。

1.初始工作区域不同：TESSYS技术工作套管进入到椎管内，严禁进入椎间盘内造成纤维环额外损伤。而PEDTA操作过程纤维环损伤几乎是必然的代价。

2.工作套管位置接近Ⅰ区。正侧位透视位于近棘突处、纤维环外缘，椎间隙高度中分处。如此，镜下视野可以覆盖纤维环背侧面，两侧椎弓根之间的整个长度，更便于寻找发现纤维环破口，并且射频消融整个纤维环背侧面，以及硬膜囊腹侧面，不致遗漏残存炎性肉芽灶。初期开展者在处理盘源痛时，往往视野覆盖面不够大，导致很难寻找到纤维环破裂口，或者由于纤维环视野不够，而更多地在盲视下匆匆进行射频消融而结束手术。

3.后纵韧带腹背侧面处理。后纵韧带位于椎管中央椎体后壁，在椎间隙水平与纤维环背侧面相邻。TESSYS技术套管到达椎管中央处，镜下视野为后纵韧带的及纤维环背侧面。后纵韧带紧贴纤维环，如有粘连则会形成遮挡，不便处理该处纤维环表面。经粘连松解后，可使用射频刀头插入韧带与纤维环之间进行消融。无论是TESSYS技术还是PEDTA，该区域的处理均需一定手术技巧。炎症广泛者，后纵韧带表面多见炎性增生，使用蓝钳将其两面剪薄去掉肥厚处，如此韧带与纤维环之间间隙增大，可以有效扩大视野，同时更利于射频刀头进入后施行消融。而将套管置于椎间盘内则处理该区域将会面临更大的困难。

4.盘内处理。由于初始工作套管置于盘外，TESSYS技术处理盘内区域时与PEDTA技术不同。PEDTA技术工作套管放置到与前者相应区域，正位透视也在Ⅰ区为佳，不同点是在纤维环腹侧面，椎间盘内。该技术通过刨刀旋切位于纤维环腹侧的髓核，可使纤维环腹侧面形成与髓核绝缘区域，理论而言可以清除刺激破口内炎性神经末梢的来自髓核的化学刺激。见图5。同时在该区域获得充分的纤维环的腹侧面的暴露，以便与处理及观察破口附近区域。

图5 PEDTA技术获得的经典视野，在椎间盘内纤维环腹侧面，蓝色箭头处为刨刀切削髓核产生，红色箭头为炎症覆盖的纤维环腹侧面。刨削髓核产生的空腔形成炎症区与髓核的绝缘区。

典型盘源痛患者往往髓核通过纤维环破口，被卡嵌后顶到硬膜囊腹侧面区域（见图6）。无论在盘内还是盘外置管，在该处的处理主要是保护破口的前提下松解、切除卡嵌髓核，并行炎症灶消融。在该步骤之后，两项技术的行进路线相反，PEDTA由此而外探查，而TESSYS则正好相反。笔者习惯在处理破口区后，保留工作套管于盘外，向盘内伸入蓝钳做纤维环下四周的松解，而后谨慎地用抓钳摘取松动髓核，并且适当向对侧延伸，而后借助射频的弧形刀头，消融纤维环整个腹侧面。与PEDTA技术正好相反，此过程在盲视下进行。

图6 确认纤维环破口处，蓝色箭头处可见卡嵌于纤维环破口处的髓核组织，黑色箭头为炎症灶覆盖之纤维环，呈红色肥厚状，是镜下消融的目标区域。

由此可见，椎管内途径可以处理范围与intradical途径相同，最明显的优势是可以最大程度地避免纤维环的二次损伤。

镜下炎性肉芽灶的处理及判断

镜下获得清晰的病灶视野，是手术获得成功的关键。盘源痛处理纤维环破口以及炎性肉芽灶时不同与单纯的椎间盘突出，更有赖于有效的视野覆盖及清晰的组织结构显露。为求良好的显露和对组织的判断，许多术者采用美兰染色椎间盘髓核组织。笔者不赞同常规使用。美兰具有神经湮灭作用，常规使用须谨慎神经损害。相反，术者一旦习惯了未经染色的视野，对镜下各组织的质地、条索、肥厚、增生、退变等情况会有更准确的判断。

相对于图1显示的炎性肉芽灶，临床更为常见的情况是，镜下确认的纤维环破口周围，整个纤维环有红肿，由一般正常的灰黄色转为淡红或者绯红，纤维环正常条索结构不再清晰，代之以肥厚的增生组织，如图6。镜下用射频刀头轻触之，患者即感与术前相同之腰痛，将炎症灶覆盖组织用蓝钳修剪，射频消融，经破口取出部分髓核组织，并且将射频刀头伸入纤维环腹侧面，直到消融处患者无明前痛感为止，得到最后图像可见，纤维环正常条索状结构清晰可见，破口周围无红肿之炎症灶残留。

就笔者观察，临床更为常见的是炎性病理改变并不局限于纤维环破口周围，整个硬膜囊腹侧面、后纵韧带均可见炎性病灶，这些病灶一般可在射频刀头刺激时产生触痛并复制腰痛症状。这种情况并不仅见于单纯的盘源痛患者，也可见于合并盘源痛的各种患者。如：中央型椎间盘突出、反复椎管内治疗后患者，开放减压术后复发节段等。中央型椎间盘突出者，往往合并盘源痛。此类患者后纵韧带被突出之间盘顶起，发生松弛移位甚至与硬膜囊粘连，其上布满炎症灶，引起类似盘源痛之症状。经臭氧或者等离子治疗后复发患者，往往椎管内广泛粘连，部分正常组织性状改变，呈灰黑色、脱水状等，同样引起明显腰痛。

纤维环处产生破口，突出髓核组织嵌顿，破口处组织产生炎性反应，新生血管及神经形成，是目前较为公认的DLBP的致痛机。但是，盘源性腰痛的更多原因尚待进一步研究。Ahn^[6]等研究认为，HIZ，MODIC改变，患者年龄，椎间盘退变程度等与疗效并不相关。他的研究发现，合并有中央型椎间盘突出的盘源痛献支持中央型椎间盘突出在形成硬膜囊的机械性压迫产生疼痛的同时，可能也会由此形成该区域的包括硬膜囊腹侧、后纵韧带等结构的炎性激惹，而协同形成疼痛。而我们的研究发现^[8]，镜下见除纤维环破口外，尚有硬膜囊、后纵韧带以及纤维环等粘连，其表面可散在暗红或鲜红色的炎症灶者，该部位往往在镜下使用射频点触即可诱发疼痛，疼痛与术前痛一致，这些患者效果尤佳，而单纯纤维环破口的疗效次之，但均较术中未见炎症灶患者好。见图7。

图7 a射频刀头经破口进入到纤维环腹侧面消融 b硬膜囊腹侧面与后纵韧带广泛黏连，散布炎症灶，术中射频点触可诱发术前一致痛 c经松解、消融后，硬膜囊与后纵韧带、纤维环结构层次恢复，痛点消失。

盘内途径与椎管内途径治疗盘源性腰痛，两种途径各有利弊，前者便于处理盘内，后者便于处理椎管内。正如上文所述，盘源痛的病理改变还散见于硬膜囊腹侧面，后纵韧带等，采用椎管内途径则更便于行上述结构的视野覆盖及射频消融。检索文献可见，大部分学者采用盘内技术治疗盘源痛，疗效肯定。而TESSYS技术经椎管内途径治疗盘源痛的临床技术及疗效尚需进一步推广、研究和总结。

述评：对于盘源性腰痛的诊断治疗争议颇多，主要因为诊断标准不明确，治疗结果不确定，所以脊柱外科医生对于其外科干预一直抱着审慎的态度，多是推荐保守治疗或者介入治疗。新近的内镜手术为盘源性腰痛提供了一个精准治疗的思路，可以直视病灶，靶向处理。作者在此方面积累了丰富的经验，并进行了系统的理论提炼，相应文章发表于2016年的Int J Surg。相信随着坚持不懈的临床研究，对于盘源性腰痛的诊治手段会越来越丰富，效果也越来越肯定。

--谢宁(骨科在线微创专业副主编)

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