阿萬師輔具清潔工場-福利服務申請表
阿萬師提供「低收入戶、中低收入戶」之輔具使用者，提供免費「到府清潔」及「到府收送清潔」的服務，這項服務需另填寫及提供下列資料，確認您的福利資格符合，填寫表單回傳後，我們將與您聯絡回收下列表單。
1.服務申請表
2.低收或中低收證明
3.個資同意書

洽詢電話：06-501-1220
LINE帳號：@sbv3961p
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姓名 *
地址 *
市話/手機 *
申請服務項目 *
Required
自行收送件至工場
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服務員到府收送件
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預約服務日期
MM
/
DD
/
YYYY
預約服務時間
Time
:
清潔項目-不提供醫療輔具清潔服務
1
2
3
其它
手動輪椅
電動輪椅
電動床
助行器
四腳枴
其它
福利資格 *
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