那笔生死攸关的数万亿资金投入，究竟去哪了？从“医患”、“医药”老矛盾到“医媒”新矛盾的反思 || 热点聚焦

这应该算得上是一个路人皆知的老问题。但在偷拍镜头下那些活生生的丑恶交易现场和几乎成为明规则的黑色利益链条被公诸于众后依然引起了强烈轰动。

12月24日CCTV-13《东方时空》、《新闻直播间》相继曝光了上海、湖南药品集中招标采购中标价虚高和医生收受药品回扣的丑闻。记者历时8个月卧底调查揭开了一个个铁一般的事实，6家大型医院部分药价与市场供货价相差10倍，其中医生的回扣为药品价格的30%-40%，医药代表的提成则为药品价格的10%。节目最后记者感慨道：自2009年启动新医改至今，各级政府累计财政投入已达5.9万亿，力度空前。但据统计，2015年相较2008年，个人卫生支出增长107.01%，远超同期GDP和个人家庭收入的增幅。政府投入力度如此之大，老百姓就医负担缘何不减反升？数万亿资金投入，究竟去哪儿了？ 

思考一：负和博弈。利益链条上每个参与者都强调自身利益最大化，最后的结果是都成了受害者。

按照以往央视曝光的套路和力度，那些肆无忌惮拿回扣的医生身败名裂是一定的，但这次却有些异样，被曝光的医生和同行不但没有愧疚反而对央视的报道抱团反击。在媒体上朋友圈中纷纷诉苦诉怨，甚至高声叫骂采访记者。拿回扣者俨然成了受害者，似乎愈演愈烈的“医患矛盾”、“医药矛盾”没解决，又增加了一个新的“医媒矛盾”，不能说医生说的毫无道理，更不能因此护短抨击记者，但这背后的利益博弈确实值得深思。 而且照这样现状发展下去，矛盾会越来越激烈。

按照中国社科院朱恒鹏教授的调研：城镇职工一年缴纳一万亿的医疗保险，基本都支付给了医院，城乡居民缴纳大约五千亿医保，其中财政补贴三千多亿，这也都支付给了医院。财政每年还补贴给公立医疗机构四五千亿，财政为老干部和部分机关事业单位职工每年还支付几百亿医疗费用，财政投入和大家缴纳的医疗保险费，一年加起来有两万多亿。

医疗作为一项重要的公共资源，一个最理想的结果就是保证公众以尽可能低的医疗价格享受到服务。但是从目前看，这些巨额的公共资源投入并没有发挥最大的效益。愈演愈烈的医患矛盾、医药矛盾，加上这个刚刚成为焦点的医媒矛盾说明了整个医疗市场越来越呈现出某些“负和博弈”的特征，在这其中，医生、药企、流通环节、患者为了保证自己的利益最大化不断“甩锅”，甩来甩去的结果是都成了利益受损者。

思考二：缺乏有效制衡是种种乱象的根本。

降低不断上涨的医疗费用是一个世界性难题，强调公共属性会导致体制僵化垄断，最终呈现负和博弈局面，强调完全市场化违背医疗的公共属性这一根本原则。核心矛盾是如何实现医疗的公共属性和市场化均衡。

美国在推进本国医疗体制改革时曾面临着众议院和参议院两个医疗改革法案争执不下的情形，众议院通过的医疗改革方案是创建一个由联邦政府监管的医疗保险市场，出售医疗保险的事情交由政府成立的公共保险机构去完成，该法案要求绝大多数美国人购买医疗保险，支付不起保险费的人可以获得联邦资助。参议院通过的医疗改革法案规定所有美国人都应拥有医疗保险，联邦政府会向低收入人群提供医保补贴。直至2010年2月22日奥巴马公布的新医疗改革方案才终结两个法案共存的局面。

国内医疗市场体制改革近年来一直在“强调公共属性和市场化改革”之间左右摇摆。一些地市在实践中曾将辖区内所有公立医院一卖了之，完全市场化操作，终因无法保证医疗的公共属性而逐渐将卖出的医院收归国有。但完全国有化后，由于缺乏有效的市场竞争和制衡，形成了稀缺性，在既得利益群体不断膨胀的利益最大化要求面前，管理者在维持医疗市场正常运行和调配各方利益分配的改革举措上日益受到掣肘，最终的结果就是政府对越来越多的公共资源投入不堪重负，患者更是对高额医药费、过度医疗问题怨声载道。

思考三：“让市长的归市长，市场的归市场”也许是解决“医患、医药、医媒”三大矛盾的可选择路径之一。

从经济学角度看，目前医疗市场乱象的根源是不合理的价格管制机制导致了结构性失衡。但为了保持医疗市场的公共属性，适当的价格管制或补贴不可或缺。所以一套运转良好，各方利益都能兼顾的医疗市场体制一定是一个既能保证医疗产品的公共属性，又能保证符合经济规律的顺畅价格形成机制，防止出现负和博弈现象。

作为发展中国家，我们要兼顾的现实因素很多，但国外医疗体制改革中的亮点仍然值得借鉴，如“保险公司、药企、医院、医生、患者”之间的市场化利益制衡机制尤为如此，在这个设计巧妙的制衡机制中，通过补贴来保持医疗市场的公共属性和各方利益均衡。政府的角色从大包大揽的实体监管中退出来，更多的是从程序上来监管整个医疗市场的运行。概括起来就是按照“保障基础公平、社会保险为主、政府补贴为辅、预算公开透明、医药体制分开、医疗市场开放、鼓励自由竞争”的改革方向，设计一套“保险公司、药企、医院、医生、患者”之间的市场化利益制衡机制，做到工薪阶层能够少花钱、不花钱到公立医院看病、疑难杂症凭借医疗保险到特色专科医院治疗，有经济基础的自行选择高收费、条件更好的私立医院。

上述政策说白了就是：市长的归市长、市场的归市场。

问渠那得清如许，为有源头活水来。市长要维护医疗资源的公共属性，保障基础公平，不是通过行政管制，违反客观规律人为地强制降价来实现，而是要通过市场的方法去理顺各个治理要素的自然均衡，通过公平公开公正的市场化竞争来满足患者、药企、医院、医生、流通环节各方利益。