探访美国产科，哪些经验可以帮我们终结“马茸茸事件” | 世界镇痛日

10月11日是世界镇痛日。陕西榆林孕妇马茸茸因剧痛难忍、情绪失控、跳楼而死的8.31事件过去已经一段时间，榆林市第一医院的官网上有几条新闻，显示出从绥德院区到第一医院，举行了几次“强化医疗安全、改善医院环境、提升医疗服务”的专项行动再学习再动员再部署会。会议称，8.31事件暴露出护理工作中的许多缺陷和不足，教训非常深刻，为每一位护理工作者敲响了警钟，全体护理人员必须履职尽责，做到医疗质量与安全质量的同步提升，坚决不允许出现消极怠工，玩忽职守及其他影响医院工作的行为。

亡羊补牢是可取的，但笔者认为，更应把目光聚焦在如何从根本上避免悲剧的发生上。为此笔者走访了多家美国东部医院，一探美国的产科制度。

首先，马茸茸事件后的一个争论焦点在于，家属不能进入产房，谁也不知马茸茸在产房里经历了什么才做出如此极端的决定。美国新一代生殖医学中心（Generation next fertility）医学总监陆柔嘉（Dr.Janelle Luk）在接受采访时表示，美国的产科医院都会允许丈夫陪产，在精神上给与产妇一定慰籍，顺产时相伴在侧，以资鼓励，若一切顺利，丈夫还可以亲剪脐带。即便是剖腹产，丈夫也可以在产妇完成局部麻醉后，进入手术室，端坐床头，跟产妇交流，共同见证婴儿出生的时刻。生产后，丈夫作为陪护，还可在病房里加床，24小时守护，大多数医疗保险公司除了为产妇提供一日三餐，亦可为陪护提供一餐饭食，家人的陪伴，在最大程度上缓解了产妇的紧张情绪。

其次，事件的第二个争论焦点在于，在产妇意识尚清楚的情况下，家属的意愿能否代表产妇本人。陆柔嘉说，除非是病人签署了“医疗委托人代理”（health care proxy），通常情况下，病人在意识清楚时都可以自行做出判断，选择治疗方案。在新泽西圣巴拿马医疗中心（Saint Barnabas Medical Center）生产的Nancy告诉笔者，她自产检到正式生产，所有决定都由她本人拍板，由于她头胎剖腹，生二胎时产科医生让其自行选择剖腹产或顺产，她当时出于安全考虑选择了剖腹产，一切按照原定计划进行，从用药到生产方式每一项决定都由产妇本人签字，医生也充分尊重患者的意愿。

去年在康州斯坦福医院（Stamford Hospital）生产的Lily告诉记者，她当时怀的是双胞胎，加上早产，已属高危妊娠，即便如此，医院每一项治疗决定都由产妇本人签字。同时，产后婴儿是否需要接种各类疫苗，男婴是否要在出院前做包皮手术，皆由母亲签字。Lily半开玩笑地对记者说，美国是一个较为宽松的社会，未婚先孕，同性婚姻都屡见不鲜，医院在第一时间认定孩子的父亲费时费力，签错了对象更是麻烦，不如一切都跟着母亲走，简单易行，不会出错。

再次，马茸茸悲剧的直接导火索直指产前阵痛。国内许多产妇甚至为了避免遭受阵痛之苦，直接选择剖腹。陆柔嘉（Dr. Janelle Luk）对笔者说，一般的美国医生在产妇可以顺产的情况下，不会实施剖宫产，医生会根据具体情况，做出相关医学判断。但若产妇出现剖腹产的手术指征，如胎儿头围过大，胎位不正，多胎妊娠，或是经阴道分娩会危及孕妇或胎儿安全时，医生在获得病人本人同意并签署相关手术同意书后，才会“弃顺转剖”。且医院向产妇提供治疗后，其诊疗费会直接向保险公司索要，不参保的部分才由病人“买单”。保险公司在批复剖腹产费用时，需要医生陈述手术理由，“产妇怕疼”显然不能成为正当理由。因此在美国，纯粹怕疼而实施剖腹产的例子少之又少。

无痛分娩在很大程度上减轻了产妇的痛苦，在美国医院也已相当普及。一名麻醉师Tammy告诉笔者， 在美国，已有超过50%的产妇选择“无痛分娩”，即Epidural。据一份美国CDC的研究数据表明，是否采用无痛分娩，不同年龄，学历及种族的女性都持有不同态度。

诚然，无论是无痛分娩还是半麻剖腹产，麻醉师都必须随时监测产妇情况，责任重大，这也就是为什么麻醉医生被列为美国最高收入的职业之一，据Salary.com网站数据，截至2016年2月22日，美国麻醉医生的中位年收入为352518美元，整体行业收入在305400到399629美元之间。经验丰富者，更高达45万美元。

两年前在康州格林威治医院（Greenwich Hospital）诞下麟儿的薛小姐告诉记者，她34周破水后被送到医院，由于早产，医生要求她卧床保胎，三天后开始催产，随后宫缩开始，腹痛难忍，立刻要求打Epidural，麻醉起效后，立刻不疼了，期间丈夫一直在产房陪着，甚至还抓着她的腿，跟她一起用力，为她打气加油。整个产程由于上了无痛，比较顺利，丈夫见证了整个产程，甚至还看到了产后缝合的过程。薛小姐表示，在美国生孩子隐私性比较好，产房都是单间，允许丈夫陪产，陪护的制度也颇为人性化，无痛分娩也在最大程度上降低了她对生产的恐惧。

而大多数保险都会涵盖无痛分娩项目及新生儿监护，病人无需自掏腰包。薛小姐说，她前后在医院住了五天，孩子由于早产在医院的温箱里待了两周，医疗费用账单为11万美金，她付了750美金，剩余的保险公司都包了。Lily则对记者说，她也是34周早产，双胞胎在医院的新生儿监护病房分别待了7天和10天，她剖腹产住院5天，总账单11万美金左右，她本人付了1500美金，其它由保险公司跟医院独立结算。

当然，保险公司也不会真的全额付款，医院的账单看似“吓人”，保险公司实际支付的金额远低于账单上的数目，这也就是大多数医院更愿意接受现金支付的病人。一些在美国生产的国际病人，若愿意现金支付，甚至可以拿到医疗账单上的对折价格。

薛小姐说，她周围的朋友大多数都有保险，若无稳定工作，或无保险需要产子，都可申请州立的政府保险以覆盖生产时产生的巨额费用。而四年前在西弗吉尼亚生孩子的张小姐，当时在读博士，又是留学生身份，怀孕时，之前在学校购买的保险已经失效，无奈之下大腹便便的她匆忙申请了州政府的保险，由于没有收入，该保险很快便获批，得以顺利生产。

因此，有医疗保险的保驾护航，在美国也很少有病人会因为经济原因而弃剖转顺。加上医院在向保险公司“讨债”时，也须详述剖腹产理由，也绝无可能利欲熏心，想多赚钱而提高剖腹产率。

一位不愿意透露姓名的中国医生告诉笔者，她在美国医院已工作多年，目前中国三甲医院的医疗水平跟美国已无显著差异，由于中国人口多，一些产科医生甚至拥有更丰富的临床经验，但在医疗制度、病人隐私保护、以及麻醉师配备程度上还远不及美国。

据悉，中国麻醉医师数量严重缺乏，仅有8.5万人，而在欧美国家麻醉师配备的比例一般是每万人2.4个左右。麻醉师的缺乏，加上无痛分娩并未纳入中国的医保，让无数女性仍然谈“顺产”变色。这位医生呼吁，为了避免类似马茸茸悲剧的再次发生， 应尽快将无痛分娩纳入医保范围，让更多中国女性更有尊严地成为母亲，同时完善医疗制度，在保护病人隐私的同时，实现更人性化的医疗管理。