H型高血压指数过10就要治
在中国，一个人被确诊为高血压后第一件事应该做什么？日前召开的第十一届东方心脏病学会议（简称上海东方会）上，权威专家给出建议：应该到医院做一个同型半胱氨酸（以下通用为英文简写Hcy）的检测，如果血液中Hcy的含量每升等于或超过10个微摩尔，那就是H型高血压，患脑卒中的风险是常人的12到28倍，就要接受针对性的药物干预治疗了。这是从哈佛大学医学院学成归国的北大医院心血管病研究所副所长李建平教授给出的建议。
“这不是我个人的临床经验，这是现行版本的《中国高血压治疗指南》在心血管危险因素里明确的界定：血同型半胱氨酸大于或等于10个微摩尔。”李建平说。
李建平说，西方发达国家的治疗指南，严谨到每一个提法都要附上权威的研究证据来支撑，有时附件内容比主文内容还多。
就H型高血压来说，好像受到中国心血管专家的格外青睐。2010年定版现在仍在执行的《中国高血压治疗指南》，把Hcy确立为高血压独立风险因素，并且明确了治疗的切点为10个微摩尔。
2015年，由中华医学会心血管病学分会高血压学组、中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组、中国医师协会高血压专业委员会三个权威机构联合发布了《H型高血压诊断与治疗专家共识》。2016年两会期间，全国政协委员、中华医学会心血管分会前主委、北大医学部心脏中心主任霍勇在全国两会提案，呼吁“以H型高血压为抓手，推动中国心脑血管疾病防治。”
Hcy到底是个什么鬼？
那么，Hcy到底是个什么鬼呢？高血压——Hcy——脑卒中，这三者之间是什么关系呢？
Hcy是人体内蛋白质在代谢过程中生成的一种物质，“它不是正常的生理指标，是一种含有巯基的毒性氨基酸。”李建平说。正常情况下，它在人体内通过再甲基化和转硫化两种途径进行代谢。Hcy代谢过程中关键酶缺陷或代谢辅助因子（如叶酸、维生素B12 等）缺乏，可以导致Hcy不能正常代谢，就会在人体内堆积。
李建平说，Hcy对人体血管的伤害是全过程、多方面的。首先，它破坏血管内皮，相当于给后续动脉粥样硬化和血栓形成打好了地基，等胆固醇、血小板这些东西来了、多了的时候，就能在Hcy打的地基上盖房子，导致血栓形成及脂质沉着。后续过程中，Hcy会继续给这栋要命的“房子”添砖加瓦，进而引发脑卒中事件。
近30年来全球视野的相关领域科学家对Hcy的研究一直在深入进行，近年来，在中国取得了突破性进展。
中国脑卒中年发病率约250/10 万人，而冠心病年发病率约50/10 万人，两者之比为5:1。因此，中国心脑血管病预防的重点是脑卒中，而中国80%的脑卒中患者又都是高血压，这样，控制高血压就成为脑卒中一级预防的最重要措施。中国3亿高血压人群最大的风险也是脑卒中。
为什么中国大多数高血压会“走脑”？这与中国的高血压患者大多伴有高Hcy有没有直接的相关性？
从1995年开始，北大医院霍勇教授团队与安徽医科大学安徽省生物医学研究所合作，对39,165人组成的研究队列进行了前瞻性追踪，探讨Hcy升高与心脑血管事件的关系，特别是Hcy升高加上高血压对心脑血管疾病的交互叠加影响。这项研究发现，高血压伴高Hcy能让高血压患者患脑卒中的风险增加约12倍！
同时，研究表明中国高血压患者中，大约75%伴有Hcy升高(每升血浆Hcy超过10微摩尔)。
那如何解决这个问题呢？是不是把高血压患者的高Hcy降下来，就可以降低脑卒中的发病率呢？有什么办法来降低呢？
循证医学最重要的是循证，要有源于通过随机、双盲、对照、大样本临床试验的高级别证据。中国林县防治食管癌研究在心脑血管事件方面的结果，引起中国专家的关注。
众所周知，河南林县是食管癌高发区，上世纪七十年代初，周恩来总理指示，调集全国的力量，对林县食管癌展开攻关。
1985至1991年，专家对林县3318名研究对象分为每日补充叶酸的治疗组和补充安慰剂的对照组，看叶酸对食管癌有没有治疗作用。经过六年观察，发现这两组食管癌的发生率没有明显差别，但很意外的是，补充叶酸的治疗组脑卒中发病率比对照组竟然降低了37%！
高血压——Hcy——脑卒中——叶酸，这四者之间到底有什么关系呢？北大医院霍勇团队，对1996年至2006年全球八项共计一万六千人参加的RCT（随机对照实验）的结果，做了荟萃分析。得出的结论是：在没有进行食物叶酸强化的地区，补充叶酸降低Hcy可使脑卒中风险显著下降25%。对于伴有Hcy升高的高血压病人，需同时考虑控制血压和Hcy水平，单独降压对于病人所带来的获益是不充分的。
这个研究结果，2007年6月刊发在国际最权威的医学学术期刊之一《柳叶刀》上，轰动全球。
欧盟的同行几乎是闻风而动，到2008年，欧洲的脑卒中防治指南就认可了中国专家的这一研究结果，将其列入了指南中。 2011年，2014年《美国脑卒中一级预防指南》，美国2011年《脑卒中和短暂性缺血发作二级预防指南》，均参考并引用了中国研究团队的重要发现。
H型高血压为什么治疗切点定在10？
从怀疑Hcy是脑卒中的帮凶，到确认它是心脑血管病独立风险因素，再到明确治疗切点是大于等于10个微摩尔，中国的临床专家和流行病学家历经近20年的不懈求索。为了强调Hcy在高血压人群的重要性，2008年，我国学者开始将 “伴有同型半胱氨酸水平升高”的高血压命名为“H型高血压”。
“H型高血压”是最容易发生脑中风的高血压，“H”一语双关，既指Hypertension（高血压），又指Homocysteine，Hcy。中华医学会心血管分会高血压学组秘书，南京医科大学附属医院心内科教授卢新政进一步解释说，字母“H”，形象地显示出两种心血管风险因素之间存在的交互作用：两跟竖线代表两种危险因素，中间一横，形象地表示了两种因素共同升高脑卒中风险。
作为参与了H型高血压几乎所有重大研究的霍勇团队的骨干，李建平告诉记者，千万不要小看这个“10”，这关系到1.5亿高血压患者的健康。全国高血压患者约三亿，75%的是H型高血压，其中，1.5亿左右集中在Hcy含量每升10—15微摩尔这个区间。根据他们从医学文献的数据库里面做的1999年到2010年的检索，发现同型半胱氨酸在每升10到15个微摩尔与小于10个微摩尔相比，卒中的发病风险增加了27%。
而霍勇团队所做的达到国际水平的中国脑卒中一级预防研究中发现，在中国高血压人群，与单纯降压比较，经过4.5年同时降压降低Hcy治疗，在Hcy大于等于每升15微摩尔人群，将有21万患者免于脑卒中发生；在Hcy 10到15这个区间，将有25万患者免于脑卒中发生。因而如果放弃了对10到15个微摩尔区间患者的干预，意味着约半数的高血压患者不能得到最佳干预治疗，我国会多出新发脑卒中患者25万人。
李建平指出，与我们认知一致，欧洲脑卒中防治指南，美国心脏协会和卒中学会相关预防指南，及美国临床生化实验室医学实践指南均规定Hcy升高的切点是每升10个微摩尔。
北京长城会、上海东方会、广州岭南会是中国最权威、规模最大的三个心血管疾病国际学术交流平台。
在今年5月底召开的东方会上，谈及H型高血压的治疗切点时，南昌大学附属第二医院心内科主任李萍认为，不同于血糖、血脂甚至胆固醇这些人体必需物质， Hcy本身是人体代谢的中间产物，某种程度上不是越少越好，而是没有最好，所以她建议对Hcy的干预可以不设切点，应该是一经发现，全力控制。
现任中华医学会心血管分会主委、中国科学院院士葛均波说，作为治疗的依据，还是要有一个切点，可以使临床医生有章可循；对Hcy而言，切点应该是低一些好。
霍勇则强调，Hcy升高与心脑血管疾病的发生是一个连续的线性的关系。它从很低水平开始，就可以导致心血管事件增加，只是增加的少一些。到10μmol/L增加的多一些，到15μmol/L增加的更多，20μmol增加的更更多。因而确实没有明确的切点。但是，霍勇认为从预防及临床规范角度，还是应该有一个可操作的干预起点，这个起点值倾向偏低一些，因为中国没有像欧美国家在面粉中强制添加叶酸，中国人的Hcy含量都偏高。
中国医师协会高血压专业委员会主委孙宁玲认为要有一个预防的切点，再有一个治疗的切点。在早期，达到预防的切点时，就开始食物补充叶酸。如果食物补充已经达不到效果了，到了一定阈值再开始治疗，把中国的循证证据更细化。
中国高血压联盟侯任主席上海瑞金医院王继光教授强调，要重视以循证医学的科学证据来指导脑卒中预防。
H型高血压有克星
说起现代中国医学对全球的贡献，非常少，掰着指头都能数过来。而且由于历史的局限性，即便屈指可数的达到国际创新水平的研究成果，因为没有及时进行专利保护，研究成果多是给大家无偿分享了。如青蒿素、人工胰岛素，这些本可以产生巨大效益的中国创造。
这一次，中国的科学家，当捕捉到叶酸在预防脑卒中上显著的作用时，一方面申报专利，保护发明、发现权，同时开始了相关药物的研发。借鉴祖国传统医学的复方概念，直接把经典的、列入WHO基本药物目录的降压药依那普利与叶酸组成复方，并且研究出每日叶酸降Hcy预防脑卒中的最佳剂量，然后发明了既可以控制高血压，又能够降低Hcy，更加有效预防脑卒中的一类新药——依那普利叶酸片，简称“依叶”。
9年前，霍勇团队牵头开展了“中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）”，该研究考察和确证依叶同时降压降低Hcy，与传统单纯降压疗法比较，是否可进一步降低我国人群脑卒中风险。2011年，该项目获得国家十二五重大专项支持。霍勇说，这是国家“十二五”重大专项中，唯一一项以脑卒中一级预防为目的设计的前瞻性、随机、双盲、对照、多中心临床试验。我国人群叶酸水平低，血同型半胱氨酸（Hcy）水平高，因此使用可以同时降压和降低Hcy的药物依那普利叶酸片（依叶）降压，能够较依那普利具有更明显的降低脑卒中风险的疗效。
这个项目随机入组了20702例无脑卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者入组，是我国研究者独立完成的、完全遵照国际标准的全球最大规模随机、双盲对照脑卒中一级预防临床研究；入组患者经过了4.5年的随访和治疗。
2015年3月， 在全世界规模最大、最权威的心脏专业学术会，美国心脏病学会（ACC）上，霍勇应邀正式对外公布了中国脑卒中一级预防研究结果，全球医学领域权威学术期刊《美国医学会杂志》（JAMA）同步在线发表，并配发了编者按。
研究结果表明，中国高血压患者使用依叶规范治疗与常规降压治疗相比，进一步显著降低卒中风险21%，并且更有效降低缺血性脑卒中风险24%，降低心血管复合终点事件风险20%。因为接受依叶和依那普利的两组病人血压值在观察过程中完全没有差异，因此可以认为复方制剂更有效降低脑卒中风险是在降压疗效之外的独立效应，可更有效改善患者的结局。
2016年，霍勇领衔以防治H型高血压为精准靶点的“中国脑卒中精准预防策略的转化应用”项目，获得“国家科技进步二等奖”。同样是霍勇牵头的《基于组学特征谱的H型高血压首发脑卒中分子分型研究》也获得国家十三五精准医学研究重点专项的支持。
对H型高血压的有效识别和治疗，不仅是应对我国当前脑卒中高发和持续发展的重要策略，同时也是中国科学家依照国际标准，针对中国人群，达到国际水平，为全球贡献出“中国处方”。
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