新生儿常见急症的救治和临床评价

新生儿系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿是人类发育的基础阶段，又是胎儿的延续，虽然只有短短的28天时间，但在这28天内经历了从母体宫内寄生到宫外独立生活的巨大转变，各个脏器的生理功能也发生了巨大的适应性变化。

新生儿各器官功能发育均不完善，适应性差，抵抗感染的能力弱，易患各种疾病，且病情发展快。新生儿期的疾病涉及产科、儿科及有关的遗传、免疫、生物医学工程等领域，以急症多见，死亡率较高，占小儿死亡构成比之首位，所以新生儿期是提高人口素质，降低婴儿死亡率的关键时期。儿科临床医生熟悉掌握新生儿期常见急症的诊断和救治措施，有助于降低新生儿的死亡率，具有很重要的社会意义和临床意义。新生儿常见的急症多发生在出生后1周内，且多与出生前、出生时的一些高危因素有关。

1新生儿出生前、出生时常见的高危因素

现代医学要求在每个新生儿出生时，都可得到有经验的产科和儿科医生的帮助，及时有效地避免和救治婴儿出生前后可能出现的影响生存的急症，降低死亡率和致残率。

新生儿出生前、出生时常见的高危因素可归纳总结为以下4类，具有这些高危因素的新生儿可能会出现危重急症，需要给予特殊监护，以便于及时救治。

1.1母亲疾病史：有糖尿病史，有感染、吸烟、吸毒或酗酒史，为Rh阴性血型，有过死胎、死产或性传播病史等。

1.2母孕史：母亲年龄>40岁或<16岁，患妊娠高血压综合征，孕期有阴道流血、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等。1.3分娩史：各种难产(高位产钳、胎头吸引、臀位产)、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。

1.4新生儿情况：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿及先天畸形等均为可能发生急症的危险因素。

2新生儿窒息的救治和临床评价

新生儿窒息是指生后1分钟内，婴儿无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一，在世界范围内，出生时窒息死亡占新生儿死亡构成比的19%，窒息已成为严重威胁新生儿生命及预后的重要原因。

一般来说，约10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸，约1%的新生儿需要使用各种复苏手段才能存活。新生儿复苏的过程即是新生儿窒息的救治过程，同时伴随着不间断的对婴儿情况和治疗效果的临床评价过程。本文参照2000年版美国NRP教程，简要叙述新生儿复苏的流程图、主要步骤和注意事项。

２.1新生儿复苏的流程图

流程图中ABCDE复苏方案的解读：①A（airway）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）恢复循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluation and environment）评估和环境（保温）。其中评估和保温（E）贯穿于整个复苏过程中。

流程图描述了新生儿复苏程序的所有环节。图表始于出生时，每个复苏步骤是一个黑体字方框，每个方框下面是结果，帮助你确定是否需要进入下一个步骤。

在新生儿复苏过程中有一个非常重要的循环在不断重复：评价，决策和行动。用新的生命体征来重复评价，并以此进一步决策和行动。评价主要基于三个体征：呼吸、心率和肤色。执行ABCD每一步骤的前后，应对评价指标，即呼吸、心率（计数6秒钟心率然后乘10）和皮肤颜色进行评估。根据评估结果做出决定，执行下一步复苏措施。即应遵循：评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，如此循环往复，直到完成复苏。

在新生儿复苏的过程中，要严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需要A、B、C及D步骤才可复苏。复苏过程中可应用纯氧，若无氧源，空气复苏也可获取很好的疗效。

２.2新生儿复苏的主要步骤

2.2.1最初步骤

新生儿复苏的最初步骤是复苏成功的基础和保障，包括以下内容：①提供一个温暖和干燥的环境；②摆正体位和清理气道；③擦干全身，诱发呼吸，同时重新摆正头部以通畅气道；④必要时给氧，以缓解紫绀。

新生儿复苏最初步骤的具体操作：可将刚出生的新生儿置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36．5℃。用温热毛巾揩干头部及全身，以减少散热；摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰，然后进行复苏。

2.2.2清理呼吸道（A）：如羊水清或稍浑浊，应立即吸净口和鼻腔的粘液，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，故应先吸口腔，后吸鼻腔，见图6－2；如羊水混有胎粪，吸净口腔和鼻腔分泌物后心率<100次／分，无自主呼吸，肌张力低，应立即气管插管吸净气道内的胎粪。

2.2.3建立呼吸（B）：包括触觉刺激和正压通气。①触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底1～2次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次。如出现正常呼吸，心率>100次／分，肤色红润可继续观察。②正压通气：触觉刺激后无规律呼吸建立或心率＜100次／分，应用面罩和复苏气囊进行面罩正压通气。通气频率40～60次／分，吸呼比1：2，压力20～40cmH₂O（2.0～3.9kPa），以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。面罩正压通气30秒后，如无规律性呼吸或心率＜l00次／分，需进行气管插管正压通气，其频率、吸呼比及压力同面罩正压通气。

2.2.4恢复循环（C）：即胸外心脏按压。如气管插管正压通气30秒后，心率<60次／分或心率在60～80次／分不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压。用双拇指或中食指按压胸骨体下1／3处，频率为120次／分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为1.5～2cm。

2.2.5药物治疗（D）：目的是改善心脏功能、增加组织灌流和恢复酸碱平衡。①肾上腺素：经过胸外心脏按压30秒后，心率仍然＜80次/分或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.l～0.3ml/kg，静推或气管内注人，5分钟后可重复一次。给药30秒后，有效者心率≥100次/分；无效者应考虑是否存在代谢性酸中毒和有效血容量减少等。②扩容剂：如有急性失血或低有效血容量表现时，应给予扩容剂如全血、血浆、5%白蛋白和生理盐水等。剂量为每次10ml/kg，于5～10分钟内静脉输注。③碳酸氢钠：如疑似或血气分析证实代谢性酸中毒存在时，在保证通气的条件下，给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5％葡萄糖液后缓慢静脉推注（>5分钟）若心率≥100次/分，提示效果良好。④多巴胺：应用上述药物后，仍有循环不良者可加用多巴胺，开始剂量为2～5μg/（kg·min）静脉点滴，以后根据病情可增加剂量。⑤纳洛酮（naloxone）：如窒息儿的母亲产前4小时内用过吗啡类麻醉或镇痛药，应给予纳洛酮，每次0.1mg/kg，静脉或肌肉注射，也可气管内注人。

2.2.6复苏后的监护与转运：复苏后需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、血气、血糖和电解质等。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。

２.3新生儿复苏与Apgar评分的关系

由于以前的新生儿复苏方案是以Apgar评分判断新生儿有无窒息为基础的，多年来，Apgar评分已成为许多产、儿科医生谈到新生儿复苏必须要考虑的问题。Apgar评分是量化新生儿情况的客观方法，它对评价新生儿总体状况和复苏效果还是很有帮助的。近年来，学者们意识到在评分开始前，复苏就应该开始了，不能用Apgar评分来决定是否需要复苏、需要哪些复苏步骤以及何时使用这些步骤，因此，2000年版新生儿复苏流程图中没有显示Apgar评分。但用于决策如何和何时复苏的三项体征（呼吸，心率和颜色）也是Apgar评分的指标；Apgar评分的另外两个指标是肌张力和反射，显示的是神经系统的状态。3新生儿休克的救治

3.1识别和评价线索早期新生儿休克的主要病因为低血容量性，胎盘破裂、胎盘早期剥离或脐带失血等产科因素均可导致新生儿失血性休克。新生儿休克的主要症状：面色苍白，脉搏微弱，心率可能持续高或低。

3.2救治措施有效的人工呼吸、胸外按压和肾上腺素通常不会改善机体的循环状况。如新生儿对复苏没有反应，有失血的证据，可能需要注射扩容剂。紧急治疗低血容量的推荐溶液是等渗晶体溶液。可使用的溶液包括生理盐水和乳酸林格氏液，首次剂量为10 ml/kg。如首次注射后新生儿好转不明显，可能需要再注射10 ml/kg。

4新生儿发热的救治

4.1识别和评价线索新生儿体温调节功能尚不成熟，在过分保暖、患感染性疾病或是在炎热的夏天喂水不足时，均可以引起发热。新生儿的体温大于37.5℃可视为发热，应积极寻找原因，给予积极有效而安全的处理措施

4.2救治措施新生儿发热的救治措施不同于其他年龄儿童。①当新生儿体温在38℃以下时，一般不需处理。当体温大于38℃时，可将孩子襁褓打开，通过皮肤散热降温。也可给予患儿温水洗浴，以达到物理降温的作用。②对于发热的新生儿，最重要的是通过临床观察、体格检查和必要的实验室检查，查明病因，积极针对病因进行有效安全的治疗。

4.3注意事项①新生儿发热时，严禁应用阿司匹林和对乙酰氨基酚等退热药品。临床上经常发现因服用退热药而引起新生儿青紫、贫血及便血、吐血、脐出血甚至脑内出血的现象，有时因未得到及时抢救而死亡。②在降温时必须注意，一旦体温下降就应停止降温措施，防止矫枉过正，使患儿体温偏低。③在炎热的夏天，常因喝水太少引起发热，除以上处理外，每隔2小时给孩子喂5～10毫升白开水或白糖水，一般24小时内即可退热。④发热后的新生儿易出现便秘，给予开塞露肛门栓剂通便即可，禁用泻药。

5新生儿惊厥的救治

5.1识别和评价线索新生儿惊厥的临床表现很不典型，以机体局部抽搐为多见，常出现呼吸暂停或不规则、阵发性青紫或苍白、两眼凝视、四肢抖动等。新生儿惊厥常见的原因有缺血缺氧性脑病、颅内出血、化脓性脑膜炎、低钙血症、低血糖、先天性脑发育畸形、破伤风和高胆红素脑病等。

5.2救治措施救治新生儿惊厥时应掌握以下原则：①尽快控制惊厥；②对症支持治疗，维持生命体征，保护重要脏器的功能；③积极寻找病因，尽早进行有效的对因治疗。

6新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)

新生儿的许多急症经过初步救治后,需进入NICU进行高级生命支持和进一步救治。NICU一般设立在医学院校的附属医院或较大的儿童医院，具备高水平的新生儿急救医护人员、完善的监护治疗设备及新生儿转运系统，负责普通新生儿病房及院外转来的危重新生儿的抢救和治疗。近数十年来，由于NICU的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率已明显下降。

6.1监护对象为需要密切监护或抢救治疗的新生儿，主要包括：①应用辅助通气及拔管后24小时内的新生儿；②重度围生期窒息儿；③严重心肺疾病或呼吸暂停儿；④外科大手术术后(尤其是24小时内)；⑤极低出生体重儿和超低出生体重儿；⑥接受全胃肠外营养、或需换血术者；⑦顽固性惊厥者；⑧多器官功能衰竭(如休克、DIC、肺出血、心力衰竭、肾衰竭等)者。

6.2监护内容危重新生儿处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素，必须应用监护仪器对生命指标进行连续监测。各型监护仪均配有报警系统，医护人员可根据患儿具体情况，设立报警阈值，若超过该值，仪器自动报警，使医护人员及早发现病情变化，及时予以处理。同时监护仪还可不间断记录和存储生命指标变化。主要的监护内容如下:①心电监护，监测患儿的心率、节律和心电波形变化如心率增快、减慢、各种心律紊乱和各种原因引起的心电特征性表现等。②呼吸监护，监测患儿的呼吸频率、呼吸节律变化及呼吸暂停。③血压监护，可连续或间断监测患儿的血压变化。

*此文发表于中国临床医生杂志,2010,38(1).专家专论.

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