一医一世界：戏说医生的技术层次

作者：@一医一世界

有人说科普会拉粉丝，但感觉我写科普真的意义不大。一是真正的熟悉的专业领域太窄，大多数人遇不到类似困扰，读者不会感兴趣；二是，在领域内我是无名小卒，与大牛的距离蛮大，轮不到我写；三是，你写的再多再好，百度搜索也搜不到，都是莆田系的。

所以，决定写一下医生的内幕故事。但我又不是医生中的叛徒，所以只能戏说。

外科医生做手术同流氓学武术是一样的，要么不会，只好人肉沙包做陪练，因为病人不想让新人在自己身上练手啊，动不动就找上级医生亲自主刀，于是你就只能做一助了；要么会了后谁也挡不住，在医院里，每个人见了都客客气气的喊你一声“主任”，因为谁也不知道会不会找你做手术。

所以由沙包到大拿是一个外科医生如何成长的话题，理论上至少有两类人应该感兴趣，一类是新入行的外科医生，一类是有点好奇的外行人。无论那种人，咱都得说点干货。

对年轻外科医生而言，一代人有一代人的幸运和不幸，一个环境有一个环境的困难和机遇。不知道现在年轻医生的具体机遇和困境是什么，也就没法指导什么。笔者也不是什么成功的医生，只是比较幸运遇到了好的主任，技术上早熟了一点。早熟的代价也是蛮大的，今年以前，我从来没有旅游过休假过，除了结婚十天生孩子十天外基本天天上班。其实紧张的外科医生生活也没有觉得不好，天天上班、做手术、忙忙碌碌、碌碌无为的一晃时间就过去了，还是比较开心的。

笔者的入门老师并不是一个好相处的人，爱骂人，很严厉，和他做手术有时候都心中打怵，但老师真的指出问题，并教你如何提高。老师手术非常快，早期笔者在台上就是纯粹的助手了，干的全是杂活，笔者也曾抱怨老师不放手，老师则明确说如果想获得动手机会就要比他动作还快。可是，那怎么可能。所以才工作的前三五年，技术进步速度在同龄人中是最慢的。其实那时也没有着急，挺快乐的，每天都感觉学到新东西了，总是上每一台能上的手术。也不知是忙糊涂了还是天生脸皮厚，老师的痛骂对我也没有什么心灵伤害，也没有心思在意人事关系等技术之外的事情，只是每天都在想我怎么能够把手术操作更快更好一些，怎么把病人治疗的最好最完美。到了后期哪，毕竟在手术台上撑的时间长、下的功夫多，见的各式各样的情况多，手术水平就提升的很快。医生就是这样，都是被“拖”出来的，估计武功高强的流氓也是被揍出来的。

独立做手术后，一开始总是追求手术的快，随着技术进步，感觉到顶了再快也快不动了，慢慢开始总结应该如何判断一个手术是漂亮的手术，开始参考别人是如何做手术。什么是漂亮手术哪，很难说清，还要结合具体过程来分析，就不在这里说了。笔者经常和老师聊聊某个人技术优缺点，也经常和不同层次的医生交流参观手术后的心得体会。

最后总结出显微外科专业医生的参观手术的内心体会的层次，我们这些过来人就可以通过医生参观手术后感受来判断他的技术层次，而新手就可以通过你自己的感觉来反思你的手术级别层次。这句话比较绕，事实确实是如此。

最低层次看解剖，显微外科专业解剖内容特别多而且非常复杂，记忆量很大。而且没有真人实物对照，仅看图谱根本记不住，所以年轻显微外科外科医生第一步是通过看手术记住肌腱、血管什么的解剖位置、形状、变异性啊。需要告诉读者一点，医学在快速发展，并没有特别完美的教科书。即使记住了知识，在手术中对照人体看还是有一定难度的；对显微外科而言，熟练掌握解剖怎么也要2年。像笔者在“不信中医也在交智商税”一文中那样掌握四肢大多数皮支的分布，并总结规律，不但自己要做上一百个，还要做尸体解剖学研究才行。毫无疑问，一个参观手术后感觉解剖更明确的医生是在最低层次。

其次看操作技巧，外科就是切开、止血、结扎、缝合四项操作，一般2年后能够熟练。可能很多人会好奇，为什么简单技巧要2年甚至更长时间哪。笔者曾经听一个中央音乐学院附中的学生拉二胡，拉的二胡曲多美我没有必要描述，但是她拉基本功练习曲的时候，就是拉一条弦，来回拉，给我的感觉就是机器的嗡嗡响，一直是一个音，中间没有停顿，没有拉弓推弓之间的渐弱渐强。当时真是大吃一惊，上臂、前臂、手、肘关节、腕关节、手指小关节非常稳定而协调，否则怎么会弦与弓的摩擦始终在一个震荡幅度上哪。后来聊长了，才知道，有种“肌肉记忆”的说法，而每一个音乐大家都是肌肉记忆高手。

当然有些医生有一些独特的操作习惯，也是很值得研究和模仿的。太专业了就不说了。但是一个外科医生随意划出一刀就是层次深度均匀，顺手就钳夹住止血点，毫无扰动的打完一个外科结，这个人一定是在基本功训练上下过大功夫。都是把基本外科动作都达到肌肉记忆层次的“内功高手”。而当一个外科医生感觉到这一点时，说明他有了近千小时的手术经验，能够感觉到基本功的作用了。

再次看思路。思路就是把手术的过程都想明白，因为手术中常出现各种想不到的情况，手术者也要提前想好应对方案。思路成熟则手术就很流畅，医生往往能在上一步是就把下一步的操作的准备做好，比如早一点通知护士器械，提前告诉助手下一步操作。记得一个手术大家曾说过是：手术是执行过程，而不是思考过程。

这需要参观者用主刀的角度观察、代入主刀角色去参观手术，能到这一步的医生是一个独立主刀过很多手术、知识融会贯通、能够用心思考的相当不错医生了。

第四步看风格。风格大多是跟带教老师长期共同手术下形成的习惯。操作技巧的风格是一种流派传承，也是一种个人性格体现，也可以说是一种人的手术的习惯。有些人喜欢大刀阔斧，有些人喜欢精雕细琢，其实二者各有各的好处。一类风格适合一类手术，比如精雕细琢的，医生就可以很顺利的去做复杂的大手术，无非慢一点，最后肯定完成的很好。而大刀阔斧者，很容易做出创新性很强的手术或难度很高的手术，这些手术如果过于纠缠细节会让人非常疲惫，最后收尾不好收。

有些风格不好的人做不了大匠。比如有的医生总是喜欢把原来的工作在返回来看看，固然质量会提高，但会严重浪费时间的；比如有的医生顺风顺水时做的很利索，而一旦面对困难很长时间想不出解决方法，停滞甚至慌乱；比如有的医生分不清手术的重点，在最关键的时刻没有给周围助手压力，整个手术氛围不紧张等。这些医生到最后都做不了大手术。

当医生会看手术风格了，就说明医生参观的手术已经足够多了，对手术的类型也能区分了。这样的医生会参观一台最简单的手术，比如看一个人做胫腓骨骨折，看完之后对主刀医生就会评价了。当一个人能够评价手术风格，说明自己独立完成很多手术了。

第五看手术的设计：理论上，每一个手术都是定制作品，没有两台手术是一模一样的。一个病人是可以有多种手术方法的，也可以有多种治疗方案的。医生是否能够熟练掌握多种手术方式，决定了他能否为病人提供最量体裁衣的治疗方法。而且，医生不但考虑手术，也考虑术后康复、病人家庭情况、病人经济情况，是一种综合经验的体现。比如我所在的创伤专业，没有一样的骨折，没有一样的创面。比如一个创面修复，早期的原则是“能植皮不皮瓣，能转移不游离”。如果现在继续按照这个原则治病，那病人效果太差了。这一点太专业了，不多讲了。读者只要记住怎么样选择最简单方便的方法是需要多年知识积累的就可以了。

而当一个医生问另外一个你为什么选择这个方法的时候，通常最可能的情况是请教，还有一个情况是质疑，言外之意，“你煞笔了，这么笨”。参观者问这样的问题，别人怎么反应我不知道，反正我是高度警惕了，心中会想“对面是个高手，难到看出我的破绽了吗？”

第六手术整体感觉：一台手术，无论难还是容易，就一步一步操作，让你看着很舒服，愿意看，也不想问任何问题，看完之后意犹未尽。这就是顶尖高手做手术给人的感觉。手术中每一步看着慢，手术总时间非常少，因为医生没有一个浪费动作，不重复。对手术出现问题预先判断很准，参观者甚至都以为他提前做好准备了；有很多个人小技巧，让他在难度较大地方丝毫不停留，很自然而然的解决了。整体手术过程很流畅，如行云流水，一气呵成。看大师做手术，如听交响乐，结构严谨、起伏优美、意蕴深远，有慢板的轻松，有快攻的紧张，氛围非常好。当然我没有到大师级这一步，做不到这个效果。我曾经多次参观过，有过这种感觉。

如果一个医生有过这种感觉，肯定自己想追求这种艺术境界，那肯定是我师兄级别人物了。

最后一步，当然就是看笑话了。就是什么人做手术在他眼里都有破绽败笔，比如我老师就完成了手术参观的最高境界——看笑话。他经常一言不发的看一小会手术，出了手术房间的门，走到一个少许人能够听到却又没有什么重要的人物的地方，一连串的感叹，“杀猪杀尾巴啊！”。他一开始老用这句话来骂我，那时候，我还真没有感觉，反正我水平就是不行。后来我完全独立做手术了，有一段时间我就很紧张。做手术时，他见我在做，会过来跟我胡扯几句，然后就走了。于是，我赶快让麻醉师偷偷跟着他，看看他会不会一个人时嘟囔嘟囔什么东西。如果嘟囔了，那就赶紧请他喝点小酒，酒酣耳热，彻底放开之际，顺便请示一下“哪天手术当中我哪点做的不够好啊，你是老师，现在不能不教我啊。”

所以，我也建议不是医生的读者，当你看病的时候，不妨提到另外一个医生的名字，记住一定是同资历的医生，虚诈你的医生一下，仔细观察面前的医生的反应，如果有嘴角篾笑一闪而过，这个医生真是一个宝，是内行中大师级的人物，一定要抓住啊。

以上为戏说，切莫当真。

只限于创伤显微外科专业。