从胰岛素的使用错误看高警讯药物的患者教育

华润JCI医院管理研究院 作者：张晨曦 2018-03-13 投诉

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糖尿病是一种慢性的长期疾病，更多时候需要患者的自我健康管理来控制。

随着人民生活水平的提高和人口老龄化的加剧，我国糖尿病的患者数量也逐年攀升。且因患者年轻化的趋势，糖尿病的病程也越来越长，直接导致治疗周期的延长。

众所周知，胰岛素是糖尿病药物治疗的重要手段之一。此外，许多无糖尿病病史的患者在住院期间也会因为血糖的异常而需要使用胰岛素来控制血糖，例如创伤等应激导致的代谢紊乱。而无论是JCI和美国安全用药实践研究所（ISMP）等国际权威机构，还是国内各大医院的实践，都将胰岛素作为一类高警讯药物进行重点管理。糖尿病是一种慢性的长期疾病，更多时候需要患者的自我健康管理来控制，一旦出现使用错误，轻则影响治疗效果，血糖控制不佳，重则会出现低血糖等严重后果。

在互联网上检索“胰岛素”、“错误”等关键词，就会发现有许多胰岛素使用不当导致不良后果的案例：

如某患者因自行注射胰岛素不当引起低血糖，出现晕厥而被家人紧急送往医院；又如某老年患者因胰岛素未正确储存导致药物变质，长期“无效”用药，而患者苦于血糖控制水平不理想，又不断加药。造成这些“不良事件”的原因，就是胰岛素的使用发生在家庭的环境中，由不具备医学知识的非专业人士进行。这种情况下，我们针对高警讯药物在医院环境下的各种管理手段，例如特殊的标签标识，双人核对等，就无法延伸至治疗的整个过程。要做到对胰岛素这样高警讯药物管理不留死角，必须加强患者教育，才能将用药差错的发生率降到最低。

过去10年中，胰岛素治疗的手段愈发多样化，因此更容易发生与之相关的错误。比如用“用药助手”等工具来检索“胰岛素”，就能找到超过30种胰岛素类药物，这其中还包括“甘舒霖30R”、“甘舒霖50R”，已及“诺和锐”、“诺和灵”这样名称十分相似的药物。

这样“一堆”的药名放在医疗专业人士的面前，都容易出现混淆，更不用说普通患者或家属了。笔者在医院工作时就遇到过这种情况，一位老年患者的社区医生曾嘱咐他早餐前15分钟皮下注射“诺和灵N”6个单位，而这位老人由于听力不佳或遗忘等原因，只记住了“诺和灵”3个字；而该患者因其他疾病来综合医院就诊时，对药名的表述不清，导致医生将处方开成了“诺和灵30R”。

通常情况下，医院对于高警讯药物的管理都有一套严格的制度来防止错误的发生。即便是某一环节出现了差错，也有其他监控措施来阻止错误的继续。而在院外，更多时候是患者或家属自行用药，尤其是在遇到胰岛素这样的高警讯药物，更容易发生错误。因此，对于高警讯药物的患者教育在健康宣教方面显得尤为重要。

《高警讯药品：安全性提高策略》一书从不同角度分析了患者教育在高警讯药品管理中的重要意义，为我们制定具体措施提供了思路和指导。

有效的沟通

患者及家属的理解错误或障碍，主要源于医生或护士与之交流时使用了医学专业术语。良好的患者交流，可以减少因理解而导致错误的风险。为此，医院应规定，在所有涉及与患者沟通交流的口头或书面场景中，包括患者宣教，知情同意，出院指导等，应当避免使用各种缩略语，并尽量减少医学专业术语的运用，而以更为通俗易懂，易于理解的语言进行。同时，还应注意患者的反应，以评估其对医护人员所传达的信息的理解程度。例如，在交代完胰岛素治疗方案之后，可以让其简单复述一遍，既能及时发现错误，又可以加强患者或家属对于医学专业内容的理解。或者鼓励患者在用药或对所交待的信息不确定时主动提出疑问。例如，可以在糖尿病慢性门诊区域的健康教育中，加入“我所用的胰岛素叫什么名字？”，“我要如何正确的使用胰岛素？”，“我所用的胰岛素有什么副作用？”这样的内容。

此外，在进行书面信息传递时，也应注意可能引起的信息失真。例如，在使用手写处方的医疗机构，门诊医生开具胰岛素处方时，单位“6U”有可能因字迹潦草而被误认为阿拉伯数字“60”，从而导致剂量被放大了10倍。医院可采取的应对措施，除了改用电子处方外，还可以规定不得使用“U”来替代“单位”。

患者及家属的参与

患者及家属是参与医学治疗的重要组成部分。在PFR章节中，JCI对于患者及家属参与治疗和决策有详细的要求。参与了自己治疗的患者，能够做出良好的医疗决策，并有很好的治疗依从性，及能很大程度上减少差错的发生。患者在院期间，医院可通过护士宣教，病区走廊上的宣传资料，医生的病情告知等方式，鼓励和支持患者及家属参与治疗。患者离院后的自我管理过程中，可以通过用药教育等手段实现患者参与和患者管理。

针对糖尿病的胰岛素使用，患者及家属可以通过以下几种方式来参与治疗：

书面教育

综合运用文字、图片等方式，可提高患者的理解程度和依从性。制作宣传手册，教育彩页等，向患者及家属讲解不同类型胰岛素的区别，如何正确储存，正确使用等。特别是提示相似名称的胰岛素类药物，可以加深患者对此类情况的映像，提高其对于因相似药物导致差错的敏感性。

示范教育

如患者初次使用胰岛素，可能会因不熟悉导致错误使用。此时，护士可以结合实物向患者及家属进行演示，指导其亲自操作。也可以制成视频的形式，在糖尿病门诊，内分泌科病房等重点区域播放，或者通过网络等方式，使得患者在院外也能够获得相应的支持。

合作教育

医院可以协助成立糖尿病病友联盟等互助组织，通过医院-患者，患者-患者这样共同合作的形式，不断强化患者对胰岛素这类高警讯药物的重视程度。还可以通过制作“糖尿病胰岛素治疗记录卡”这样的小工具，将患者和有关的家属都动员起来，进一步减少差错发生的可能性。

药学人员的重要性

为了使患者更加安全和有效地使用药物，药剂师作为治疗团队的组成部分要发挥重要作用。药剂师是整个用药管理环节中最具权威的人，其对患者参与胰岛素自我管理的教育，往往能提出专业且关键的建议。如果组织护理、医学教育等专业人士，甚至是在患者沟通方面有所长的院外非医学专业人士，对有条件的药剂师进行患者教育方面的专项培训，则可以更好的发挥其用药指导作用。

通过开设药咨询窗口，药物门诊这样的手段，向患者提供用药专业方面的咨询。这样的咨询不仅面向院内，更多的还可以服务于院外患者。例如，在住院期间或出院时，患者可能不能很好的理解医生开具的胰岛素出院医嘱。医院可以通过宣传等方式，将这样的患者引导至用药咨询窗口，既可以提供更为专业和适合患者的咨询，又能够提高医院的整体运行效率。

医院的药学部门可以联合护理、医务等部门，定期举办糖尿病患者胰岛素自我管理的培训班，这样不但能提高患者院外胰岛素使用的安全性，还可以提高医院及药学部门的影响力，而且与医院健康教育的职责相符合。

糖尿病患者大多为中老年，其生活和治疗通常都有子女或老伴等家属的参与。药剂师可以针对家属进行专门的教育与沟通，提高他们的管理水平。在有条件的情况下，也可以帮助他们与社区有关的资源取得联系，例如社区诊所，康复机构等，以获得更为直接便捷的支持和监督指导。

高警讯药物作为医学治疗服务中的重要组成部门和高风险环节，其管理绝不能仅局限于药房，局限于医务人员。一旦出现与之有关的用药差错，结果常常会非常严重。只有将患者和家属也纳入管理范畴，才能真正做到管好用好高警讯药物，进一步降低用药差错，提高治疗效果。

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