参加过华润JCI医院管理研究院在杭州西子湖畔隆重举办的“2017年度国际患者安全论坛”的医疗同道们估计到现在还对复旦大学附属华山医院副院长马昕教授在论坛上关于抗生素滥用的一个例子记忆犹新——“我们抗生素研究所的一个技师，跟我说过一件事。他说马院长，现在鸡蛋买不到了。我说鸡蛋怎么可能买不到呢？大街上哪里买不到鸡蛋呀。他跟我说，他们很多细菌的培养需要用到蛋清，但他用从市面上买鸡蛋，提取鸡蛋清来养细菌，养一个死一个。”
确实，抗生素的滥用早就是一个引人关注却也长久以来难以彻底解决的问题。国家卫计委也一直从政策层面加以管制：
2011年，国家卫生部《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》出台，全国范围内开始了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动。
2012年，卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》被称为“史上最严限抗令”。
2015年，“史上最严限抗令”升级。国家卫生计生委发布《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。
尽管如此，抗生素的管理现状在很多医院也一直是一个难题。听听管理者以及临床医生在抗生素使用过程中的种种无奈就知道，问题主要有几个方面：一、临床医生抗生素使用培训的规范性；二、管理者监控方法的有效性；三、患者在疾病诊断及抗生素使用方面的“高度参与性”……
针对抗生素滥用这一国际性难题，虽然各国抗生素滥用的原因不尽一致，但是以下介绍的美国CDC关于医院抗生素管理方案的核心要素希望能给各位同行一些启发。JCI标准（第六版）中新增了关于抗生素管理计划的要求，相信本文列举观点也可以给JCI迎评医院一些参考。
一、管理架构及团队的建立
1.领导承诺
任何变革和计划的顶层设计、推动、执行都跟领导息息相关，领导在抗生素的管理中扮演的角色至关重要。领导是医院文化的营造与践行者，是医院前行的旗帜，是员工行为的指挥棒，因此，领导的态度决定并影响着员工的态度。
领导在抗生素的管理中的支持可以体现在：
1. 发布支持改善和监测抗生素使用现状的正式声明；
2. 在领导的岗位说明书中写明对抗生素规范使用负有管理责任；
3. 确保职能部门工作人员有足够的时间进行管理活动；
4. 支持根据医院医疗需要进行的员工培训和教育以及患者和家属的教育；
5. 确保能够支持、促进抗生素管理活动的其他委员会或组织能参与到管理中；
6. 确保为抗生素管理提供财务支持；
7. 为整个计划的推行提供可能的其他支持。
2.职能部门支持
管理计划负责人：
确定一个在领导之下具体负责行动结果的个人，比如医疗管理部门领导。
药学专业的领导者：
确定一位药学专业的人士作为药物专业知识的领导者、指导者。
3.其他的关键支持
管理方案应得到医院中其他重要群体的大力支持。
临床医师和科室负责人：
作为抗生素的处方开具者，临床医生充分参与和支持改善医院抗生素使用的努力至关重要。
感染预防专家和医院流行病学家：
协调整个机构对医疗相关感染的监测和预防，并可随时分析和报告数据；协助监测和报告耐药和CDI趋势，教育工作人员使用适当抗生素的重要性，并实施优化抗生素使用的策略。
质量改进人员：
鉴于优化抗生素使用是医疗质量和患者安全问题，也可以成为关键的合作伙伴。
实验室工作人员：
可以指导正确使用检验报告并可以累积分析抗生素耐药性报告（抗菌谱）来指导经验性治疗。实验室工作人员可与管理人员合作，确保实验室报告以支持最佳抗生素使用的方式呈现数据。应签订合同促进第三方实验室提供对管理工作有用的信心，并确保其履行职责。
信息技术人员：
对于将管理制度整合到现有工作流程中至关重要。例如，在医生开具医嘱导入相关指南；实施抗生素使用的临床决策支持；提示在重要情况下审查抗生素；促进收集和报告抗生素使用数据。
护士
可以确保在开始使用抗生素之前进行培养。此外，护士审查药物作为其日常工作的一部分，并且可以提示抗生素治疗，适应症，和持续使用时间的讨论。
二、实施政策和干预措施以改善抗生素使用
关键点
实施支持最佳抗生素使用的政策。
利用可以分为三类的具体干预措施：广泛性的，药房驱动的，感染和特定的综合征。
避免同时实施太多的政策和干预措施; 始终根据医院的需求确定干预措施的优先次序，如总体使用措施和其他跟踪和报告指标所定义的。
1.支持最佳抗生素使用的政策
实施适用于所有情况的策略以支持最佳抗生素处方，例如：
记录剂量，持续用药时间和适应症
规定所有抗生素疗程的剂量，持续时间和适应症，以便他们易于识别。使这一信息可访问有助于确保在需要抗生素修改和/或及时停止。
制定并实施特定机构的治疗建议
根据国家指南和局部敏感性以及处方选择，特定机构的治疗建议可以优化抗生素的选择和持续用药时间，特别是抗生素使用的常见适应症，如社区获得性肺炎，尿路感染，腹腔内感染，皮肤和软组织感染和手术预防。
2.采取干预措施以改善抗生素的使用
（1）广泛性的干预措施
抗生素“超时”
当患者被初步诊断的时候，抗生素经常在住院患者中凭经验使用。然而，在获得更多的临床和实验室数据（包括培养结果）后，医生往往不会重新评估抗生素的选择。直到临床表现更清晰并提供更多诊断信息时，抗生素使用“超时”的情况下，系统才会提示重新评估抗生素的持续使用需求和选择。
因此，建议所有临床医师应在开始抗生素治疗48小时后对抗生素进行回顾以回答以下关键问题：
o 患者是否有使用抗生素的适应症？
o 如果是这样，患者是否有使用正确的抗生素品种，剂量和给药途径？
o 是否可以使用更有针对性的抗生素来治疗感染（降级）？
o 患者需要接受多长时间的抗生素治疗？
事先授权
某些机构根据服务范围，成本或相关药物性质限制使用某些抗生素，以确保在开始治疗前请抗生素专家进行会诊复核。这种干预需要在抗生素使用和传染病方面拥有专业知识，并且需要及时完成药物使用者的授权确认。
前瞻性审查和反馈
由治疗团队以外的专业人员对正在使用广谱或多种抗生素的危重病人进行抗生素使用方案的会诊优化。一些小型医疗机构通过聘请外部专家为病例评审提供咨询意见，从而促进改进。
（2）药房驱动的干预措施
从静脉用药自动改变为口服抗生素治疗在适当的情况下，对于一些具有良好吸收性的抗生素（例如，氟喹诺酮，复方新诺明，利奈唑胺，等等。）其通过减少静脉用药提高了患者的安全性。
器官功能障碍病例的剂量调整（如肾功能调整）
剂量优化包括根据治疗药物监测调整剂量，对于高度耐药菌优化治疗，实现中枢神经系统的渗透，β-内酰胺的延长输注给药等。
存在不必要重复治疗的情况下自动报警 包括同时使用多重药物和重叠抗菌谱。
以时间导向的自动停药单针对特定抗生素处方（特别是用于手术预防的抗生素）的自动停药。
检测和预防抗生素相关的药物相互作用 例如一些口服氟喹诺酮类药物与某些维生素之间的相互作用。
（3）感染和综合征特定干预措施
以下干预措施旨在改善特定综合征的处方; 但是，这些不应妨碍对严重感染或败血症的及时有效治疗。
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎的干预重点是纠正治疗中公认的问题，包括：提高诊断准确性，根据培养结果调整抗生素用药和优化治疗的持续用药时间，以确保符合指南。
尿路感染（UTI）
许多使用抗生素治疗尿路感染的患者通常是无症状性菌尿，而不是感染。干预尿路感染注重避免不必要的尿培养和治疗无症状的患者，确保患者得到基于部位敏感性和适当的治疗建议时间的抗生素治疗。
皮肤和软组织感染
皮肤和软组织感染干预的重点是确保患者不使用广谱抗生素，并确保正确的治疗时间。
经验性报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染
在许多情况下，如果患者不具有MRSA感染则针对MRSA的治疗应该停止或如果病例是对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌则将药物变更为β-内酰胺类。
艰难梭菌感染
CDI治疗指南敦促服务提供者在所有诊断为CDI的患者中停止不必要的抗生素治疗，但这种情况通常不会发生。对新诊断CDI的患者进行抗生素检查，可以发现机会停止不必要的抗生素使用，从而改善CDI对治疗的临床反应，降低复发的风险。
治疗经培养结果证实的侵入性感染
侵入性感染（如血流感染）为改善抗生素使用的干预措施提供了良好的机会，因为它们很容易从微生物学结果中识别出来。细菌培养和药敏试验通常提供了为患者选择使用抗生素或由于污染物的生长需要终止使用抗生素的信息。
未完待续……下篇介绍
抗生素监测、教育及管理新进展以及抗生素管理系统评估清单，欢迎持续关注。
”
作者
熊杰
主治医师
医学硕士
◼ 10余年综合性三甲中西医结合医院临床及行政 职能部门工作经验
◼ 3年医务科工作经历，负责医疗制度管理、JCI评审、等级医院评审、纠纷处理等工作。依照JCI标准及等级医院评审要求，参与临床及医技科室行政与医疗质量管理；组织协调等级医院评审准备工作
◼ 3年JCI/三甲办公室工作经历，负责制定审核JCI制度并督导科室/部门执行
◼ 参与4次JCI正式认证，30余次JCI专项辅导
◼ 熟练掌握JCI标准并有良好的实践经验
审阅
郦忠
华润JCI医院管理研究院执行院长
质量管理专家、医院评审专家
品质管理硕士
◼ 曾任浙江大学医学院附属邵逸夫医院质量管理办公室主任
◼ 参与国家卫计委等级医院评审标准、浙江省等级医院评审标准制订和医院评审追踪方法学工作手册编写
◼ 参加国家卫计委、省卫计委等级医院评审检查
◼ 复旦大学、上海交通大学院长管理培训班讲师
◼ 辅导过多家医院通过JCI评审
◼ 主译：第六版JCI评审标准、评审检查指南和5本质量与安全套书
