从文献中探知DAA（上）

作者：洛阳正骨 叶晔、马文龙、范克杰、田可为

“是的，它没有一口井那么深，也不像教堂的门那么宽;但这一点伤仍然足够要了我的命。——威廉·莎士比亚”

这是伟大的英国戏剧家莎士比亚在《罗密欧与朱丽叶》中的一段台词，罗密欧的好友茂丘西奥在决斗中身受剑伤，死神临近，他却拒绝悲哀，说出了以上的话，仍然想以诙谐和欢乐感染周围的人。原文作者引用该句台词作为文章的开场白，是对DAA极高的评价，口子小，效果大，足够达到目的。

髋关节的前方入路利用了缝匠肌与阔筋膜张肌之间的间隙进入髋关节。该入路的上方部分可以暴露整个髂骨和髋关节。几乎髋关节所有的手术都可以通过这个入路或该入路的一部分完成。在小儿矫形骨科手术中，前方入路方法仍然是一种用来治疗发育性髋关节发育异常的标准入路，而在成人骨科手术中主要用于暴露股骨头的前外侧，股骨颈的前侧，髋臼的前侧。可以用来治疗股骨头骨折，用于活检，或用于切除异位骨。

随着目前对髋股撞击综合征、髋关节表面置换、微创全髋关节置换术的兴起，前方入路由于其应用的多样性，重新在成人骨科领域获得了关注。了解前方入路发展的历史有助于我们重新认识与学习前方入路的知识。

解剖学上，髋关节可以从各方向进入，后方，前外侧，外侧，外侧转子截骨，内侧或前侧入路，每种方法都有各自的优点和缺点。 这些各种入路通常有许多用人名命名的同义词，这通常是对最初应用该入路的外科医生的致敬。本文介绍的前方入路，按间隙定义，位于缝匠肌和阔筋膜张肌之间，通常被称为“Smith -Peterson”入路，或“Hueter”入路。

Hueter入路的历史：Carl Hueter(卡尔.休伊特) 医生于1838年11月27日出生在德国马克堡Marburg。他的父亲Karl Christoph Hueter，是一名外科和妇科教授。他于1854年16岁时开始学习医学，1858年在卡塞尔晋升为医生，随后继续在维也纳，柏林，英国和苏格兰的接受医学教育。1861年至1863年Hueter在巴黎解剖学院，研究人体关节。他曾经为鲁道夫.维尔邵Virchow教授(血栓形成的Virchow三角学说)和朗根贝克教授(Langenbeck拉钩)做助手。于1868年获得学术认证。他在1881年出版的Der Grundriss der Chirurgie“外科手册”(图1)，是第一个描述今天我们所使用的髋关节前方入路的文献。在他的原文里是这样描述的：“切口起自髂前上棘与大转子连线的中点，向下方稍偏内走行，与缝匠肌外缘平行并略偏外”。“随后进入阔筋膜张肌与缝匠肌的间隙，可以在深部遇到起自于大转子前方和股骨颈基底部的部分股外侧”、“在股骨颈基底部下缘使用骨剥时需要注意小心损伤旋股动脉”。Hueter医生的这个切口与今天我们使用的DAA切口几乎完全一致。

在英语世界里，Marius N. Smith-Petersen(1886-1953)，一位挪威出生的美国外科医生被认为扩展了前方入路的使用，因此今天这个入路通常被大多数人称为“Smith-Petersen入路”。他在他的文章里是这样描述他对前方入路的改良的“常用的前路切口不能很好地暴露髋臼; 在传统的前方切口中，髋臼尤如深渊般的洞，有时只能用手感觉到，而且在其他情况下，术者是无法确定他遇到的结构是髋臼还是关节上的切迹。 但是，如果将传统的前侧切口沿着髂骨顶部从髂前上棘向后延伸至髂骨的中部，由此骨膜下剥离形成的肌瓣可以向下翻开，使得关节囊的上部和髋臼都可以得到清晰的暴露”。

Smith-Peterson医生对于前方入路的扩展和传播极大的促进的这个入路的应用范围。

在发育性髋关节发育不良领域，著名的Judet，Salter，Pemberton， Ganz 等医生都将该入路应用或改良用于DDH的治疗。法国的Judet 兄弟(髋关节双斜位片的发明者)以及后来的 Emile Letournel医生(髋臼骨折Judet-letournel分型)将该入路用于骨盆骨折的治疗。Clohisy 等人将该入路和关节镜联合应用，用于髋股撞击综合征的骨软骨成型术。Hisashi 等人报道将该入路用于股骨头坏死头颈开窗病灶清除打压植骨。

在关节置换领域，1949年Smith-Petersen 医生报道了最早使用该入路进行Vitallium模具关节成形术。John Charnley 随后将转子截骨入路用于他的低摩擦髋关节置换并获得了巨大的成功，使得前方入路逐渐失去地位。直到1985年Judets兄弟采用前方入路结合骨科牵引床进行全髋关节置换获得了成功，使得前方入路重回人们的视野。

译者总结：前方入路是安全可靠的全髋关节置换术入路，可以最大程度保留软组织。它是唯一真正的神经间隙及肌肉间隙入路。研究和了解前方入路的历史沿革能够帮助骨科医生了解他的优点，以及为什么有这么多人用这种入路治疗髋关节疾病和进行全髋关节置换术。

髋关节的直接前侧入路最初描述在19世纪,当时很少用在全髋关节置换上。在过去十年中，由于微创技术的追求在不断增加，从而对直接前侧入路(DAA)的热情也越来越高涨。随着专门针对DAA的新的外科设备和手术床的使用，使得该入路也越来越容易被外科医生掌握。尽管很少有数据支持这一观点，但是一些作者声称DDA这个手术入路具有肌肉损伤少、痛苦小、恢复快等特点。到目前为止，对病人来说，DAA相对于其它手术入路没有证据显示有明显好的长期临床效果。

常规全髋关节置换有两种手术入路，分别为外侧入路和后侧入路。几年前，随着微创外科的迅猛发展，其它一些手术入路也被开始逐渐频繁的使用。其中有一些手术入路尤其是有两个切口的手术入路很少使用。DAA的流行有很有长一段时间了。DAA在阔筋膜张肌与缝匠肌之间(即the Hueter interval)进入显露髋关节，拥护者认为它具有肌肉损伤少，痛苦小，此外，在髋关节置换术后还具有恢复快等特点。尽管大多数美国外科医生对直接前侧入路还不是很熟悉，但他们声称对DAA产生了浓厚的兴趣。许多使用这种手术入路进行髋关节置换的人是在通过正规的骨科培训后才学习这种方法的，奇怪的是这个课程是由工业界发起的。假体制造商们希望利用DAA的普遍性来介绍和推广新的设备，甚至是专门为直接前侧入路(DAA)设计的手术床。然而，与DAA相关的手术并发症一直被谈及，没有数据显示DAA具体明显优越的长期临床效果。对这种手术入路的发展和历史、外科技术和它的临床效果的理解将有利于帮助外科医生更好的评估DAA在当代髋关节置换手术的地位和作用。

适应症和禁忌症：使用DAA的适应症与其他全髋关节置换的适应症是相似的。随着传统手术入路的广泛使用，一部分病人认为DAA这种手术入路具有挑战性。近年来，美国髋膝外科医生协会循证委员会认为体重指数(BMI)超过40不适合进行全髋关节置换，这条推荐对DAA同样适合。肥胖患者做任何全髋关节置换的入路都是非常困难的，但是在髋关节前侧面的皮下脂肪相对后外侧少。因此，我们经验是BMI超过40的病人在行全髋关节置换前鼓励病人减肥。有非常大的腹部筋膜的病人，尤其是大腿上部存在软组织折叠的病人，使用DAA时也存在额外的挑战。这些折叠的软组织会引起潮湿的环境从而会导致慢性皮肤刺激或真菌感染。我们的经验是，这些病人易于发生伤口问题，需要额外的警惕以确保皮肤切口正常愈合。体内遗留有内固定或先前髋关节手术史的病人需要谨慎考虑。通过DAA无法将其股骨外侧面的钢板取出，但通过额外的小切口很容易将螺钉取出。如果有需要的话，从解剖方面来讲，向远端或近端延长切口是完全可以完成的。但是，对于经验不足的外科医生来说具有一定的挑战性。因此，如果病人需要延长外科切口(例如短缩截骨、髋臼扩大)的全髋关节置换时，其它手术入路更适合，除非外科医生具有非常丰富的临床经验和大量的临床病例。但是，如果在初次置换方面具有丰富的临床经验的话，多数外科医生可以使用DAA做任何全髋关节置换，包括翻修手术。

来源：髋伤每日文献